Povećanje vanstaničnog volumena
Ekspanzija volumena je posljedica uvećanja ukupnog Na u organizmu. Tipično se javlja kod zatajenja srca, nefrotskog sindroma i jetrene ciroze. Klinički se prokazuje porastom tjelesne težine, edemima i ortopnejom. Dijagnoza je klinička, a liječi se smanjivanjem zapremnine vanstanične tekućine i suzbijanjem uzroka.
Ključno je povećanje ukupnog Na u organizmu; diže se osmolalnost koja potiče kompenzacijske mehanizme zadržavanja vode.
Kretanje tekućine između intersticija i žilnih prostora ovisi o Starlingovim silama na razini kapilara. Povećanje kapilarnog hidrostatskog tlaka (npr. srčana dekompenzacija), smanjenje onkotskog tlaka (npr. nefrotski sindrom) ili njihova kombinacija (npr. teška ciroza jetre) premještaju tekućinu u intersticij s pojavom edema. U takvim okolnostima smanjenje cirkulirajućeg volumena povećava zadržavanje Na u bubrezima, čime se održava volumno preopterećenje. Vodeće uzroke navodi TBL. 156–2.
Klinička slika
Slabost i dobivanje na težini javljaju se prije nastanka edema. Kad je povećanje volumena posljedica disfunkcije lijeve klijetke, obično dolazi do slabog podnošenja napora s dispnejom, tahipnejom, ortopnejom i paroksizmalnom noćnom dispnejom. Distenzija jugularnih vena posljedica je povišenog venskog tlaka.
U rane znake edema idu jutarnji otoci kapaka i tijesne cipele potkraj dana. Kod zatajenja srca edemi su većinom hipostatski, pa su u pokretnih bolesnika najizrazitiji na potkoljenicama i stopalima, a u ležećih na bokovima, genitalijama i stražnjim dijelovima bedara, u žena se znadu javiti i u dojci na strani ležanja. Edeme prati još niz nalaza, poput plućnih krepitacija, povišenja centralnog venskog tlaka, galopa 3. tona i proširenja srca s radiološkim znacima pleuralnog izljeva i/ili plućnog edema. Kod ciroze su edemi pretežno ograničeni na donje udove uz ascites. Drugi znaci ciroze su paukolike teleangiektazije, ginekomastija, palmarni eritem i atrofija testisa. U nefrotskom sindromu su edemi obično difuzni, s anasarkom, pleuralnim izljevima i ascitesom, a često, ali ne uvijek se javljaju i periorbitalni otoci.
Dijagnoza
Simptomi obično upućuju na dijagnozu, a fizikalni nalaz ukazuje na uzrok. Primjerice, edemi uz ascites govore za cirozu, a hropci i galop 3. tona za dekompenzaciju srca. U obradi se određuju serumski elektroliti, urea, kreatinin te druge pretrage prema vjerojatnom uzroku (npr. radiogram prsnog koša pri sumnji na zatajivanje srca). Svakako valja isključiti uzroke izoliranih edema nogu (npr. limfedem, venska staza, venska opstrukcija, lokalna trauma).
Liječenje
Poboljšanje funkcije lijeve klijetke (npr. davanje inotropnih sredstava ili smanjenje perifernog otpora) može kod zatajivanja srca poboljšati dopremu Na bubrezima i njegovo izlučivanje. Liječenje nefrotskog sindroma ovisi o specifičnim patohistološkim promjenama. Diuretici petlje, poput furosemida, ometaju reapsorpciju Na u uzlaznom kraku Henleove petlje. Tijazidski diuretici koče reapsorpciju Na u distalnom tubulu. Jedni i drugi povećavaju izlučivanje Na, a s njim i vode. U nekih bolesnika je problem s gubljenjem K; diuretici koji čuvaju kalij, poput amilorida, spironolaktona ili triamterena inhibiraju reapsorpciju Na u zamjenu za K u distalnom nefronu i sabirnim kanalićima. U monoterapiji blago povećavaju izlučivanje Na pa se kombiniraju s tijazidima radi suzbijanja hipokalijemije.
Mnogi bolesnici ne pokazuju zadovoljavajući odgovor na diuretike, čemu pridonosi neprimjereno uzročno liječenje povećanog vanstaničnog volumena, nepoštivanje dijetnih restrikcija Na, hipovolemija i bubrežna insuficijencija. Diureza se često postiže povećanjem doze diuretika petlje ili njihovom kombinacijom s tijazidima.
Nakon zadovoljavajućeg smanjenja volumena, ako nije uklonjen uzrok, euvolemija se održava restrikcijom unosa Na. Obično je dovoljno ograničenje na 3–4 g/dan, koje se dobro podnosi i ponekad je dovoljno za umjerena volumna preopterećenja kod zatajenja srca. Uznapredovala ciroza i nefrotski sindrom često traže strože ograničenje Na (≤1 g/dan). Nerijetko se daju soli K u zamjenu za soli Na kako bi se restrikcija lakše podnosila, ali treba paziti, osobito u nefropata i bolesnika koji primaju diuretike koji čuvaju K ili ACE inhibitore, na mogućnost potencijalno fatalne hiperkalijemije.