Hiponatrijemija

Hiponatrijemija predstavlja sniženje plazmatske razine Na <136 mmol/L zbog relativnog ili apsolutnog suviška vode u odnosu na otopljene tvari. Vodeći uzroci su diuretska terapija, proljev, srčana dekompenzacije i bubrežna insuficijencija. Klinički su znaci u prvom redu neurološki (zbog osmotskog pomaka vode u stanice), posebno u akutnoj hiponatrijemiji; javljaju se glavobolja, smetenost i stupor, kasnije konvulzije i koma. Dijagnoza se postavlja mjerenjem Na u plazmi; u otkrivanju uzroka pomaže određivanje elektrolita i osmolalnosti u plazmi i u mokraći. Liječenje se sastoji iz ograničenja unosa i poticanja izlučivanja vode, nadoknade manjka Na i suzbijanja uzroka.

Etiologija i patofiziologija

Hiponatrijemija je odraz suviška ukupne tjelesne vode u odnosu na ukupni Na. Kako se ukupni Na u organizmu odražava na vanstaničnu zapremninu tekućine, hiponatrijemiju treba razmatrati u kontekstu volumnog statusa, hipovolemije, euvolemije ili hipervolemije (TBL. 156–3).

Hipovolumna hiponatrijemija: Odražava manjak vode i Na uz razmjerno veći gubitak Na, koji uzrokuje hipovolemiju. Stanje nastaje pri gubitku tekućina bogatih Na, kao što su dugotrajno povraćanje, obilni proljevi ili izdvajanje tekućine u treći prostor (TBL. 156–4), a nadoknada se vrši pijenjem vode ili IV davanjem hipotonih otopina. Znatni gubici vanstanične tekućine potiču lučenje ADH, koje preko bubrežne retencije vode održava ili pogoršava hiponatrijemiju. Ako je uzrok hipovolemije izvan bubrega, dolazi do renalne retencije Na, pa mu je urinarna koncentracija tipično <10 mmol/L.

Renalni gubitak tekućine s hipovolumnom hiponatrijemijom može biti posljedica manjka mineralokortikoida, diuretske terapije, osmotske diureze ili nefropatije s gubitkom soli. U ovu potonju ide neoštro definirana skupina nefropatija s primarnom disfunkcijom tubula: intersticijski nefritis, medularna cistična bolest, parcijalna opstrukcija mokraćnih putova i, ponekad, policistična bolest bubrega. Renalni se uzroci obično razlikuju od ekstrarenalnih po anamnezi. Osim toga, aktualni bubrežni gubici se prokazuju neprimjereno visokim razinama Na u mokraći (>20 mmol/L). Izuzetak se javlja u metaboličkoj alkalozi (npr. produženo bljuvanje), gdje se urinom izlučuju velike količine HCO₃ koje za sobom povlače Na radi održavanja elektroneutralnosti. U tom slučaju urinarni Cl može diferencirati renalne od ekstrarenalnih gubitaka (str. 1270).

Čest uzrok su diuretici. Dilucijsku sposobnost bubrega posebno smanjuju tijazidi, a potiču ekskreciju Na. Kad jednom dođe do smanjenja volumena, neosmotsko oslobađanje ADH izaziva retenciju vode i pogoršava hiponatrijemiju. Prateća hipokalijemija pomiče Na u stanice i potencira lučenje ADH, što hiponatrijemiju dodatno produbljuje. Učinci tijazida znadu potrajati do 2 tjedna nakon prekida davanja, ali se hiponatrijemija obično popravlja nadoknadom K i volumena tekućine uz razumno ograničenje unosa vode dok se neželjeni efekti ne povuku. Stariji su bolesnici posebno osjetljivi na ovu nuspojavu, posebno ako već imaju oštećeno izlučivanje vode. U rijetkim slučajevima takvi bolesnici nekoliko tjedana nakon početka tijazidske terapije upadaju u tešku, potencijalno fatalnu hiponatrijemiju zbog pretjerane natriureze pri oštećenoj sposobnosti dilucije. Diuretici Henleove petlje su znatno rjeđe odgovorni za hiponatrijemiju.

Euvolumna hiponatrijemija: Obilježena je normalnom vanstaničnom zapremninom tekućine i ukupnim Na, ali je uvećana ukupna masa vode u organizmu. Primarna polidipsija može uzrokovati hiponatrijemiju samo ako unos vode premaši renalni kapacitet njenog izlučivanja. Kako normalni bubrezi mogu dnevno izlučiti do 25 L vode, hiponatrijemija zbog polidipsije može nastati samo unošenjem ogromnih količina vode ili uz prateći oštećenje dilucijske sposobnosti bubrega. Takvi bolesnici su dakle ili psihotični ili uz blažu polidipsiju imaju i bubrežnu insuficijenciju. Dilucijska hiponatrijemija može nastati i uslijed pretjeranog unosa vode bez zadržavanja Na pri Addisonovoj bolesti, miksedemu ili neosmotskom lučenju ADH (npr. stres, nakon kirurškog zahvata, uzimanje lijekova poput klorpropamida, tolbutamida, opioida, barbiturata, vinkristina, klofibrata ili karbamazepina). Hiponatrijemija nakon operacija nastaje zbog kombinacije neosmotskog lučenja ADH i prevelikog davanja hipotonih otopina. Neki lijekovi (npr. ciklofosfamid, klorpropamid, NSAR) pojačavaju bubrežne učinke endogenog ADH, dok drugi (npr. oksitocin) djeluju na bubreg slično kao ADH. Svim tim stanjima je zajedničko manjkavo izlučivanje vode.

Preuzeto s http://www.vnh.org/

PediatricEmergencyManual/Electrolyte.html

Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) pripisuje se pretjeranom otpuštanju tog hormona. Definiran je submaksimalnom dilucijom mokraće uz hipoosmolalnost plazme (hiponatrijemija) bez poremećaja volumena vanstanične tekućine, uz emocionalni stres, bolove, diuretike i druge lijekove koji potiču lučenje ADH te uz uredne funkcije srca, jetre, bubrega, štitnjače i nadbubrežnih žlijezda. SIADH se javlja i uz niz bolesti (TBL. 156–5).

Hipervolumna hiponatrijemija: Obilježena je uvećanjem ukupnog Na (i vanstaničnog volumena) i ukupne tjelesne vode, s razmjerno većim porastom u sadržaju vode. Izaziva je niz stanja praćenih edemima, poput ciroze ili zatajenja srca. Ponekad se nalazi i u nefrotskom sindromu, premda zna biti riječ o pseudohiponatrijemiji zbog interferencije hiperlipidemije s određivanjem Na. U svakom od tih stanja smanjenje efektivnog cirkulirajućeg volumena potiče otpuštanje ADH i angiotenzina II, koji antidiuretskim učinkom, smanjenjem filtracije vode i poticanjem žeđi pogoršavaju hiponatrijemiju. Natriurija je obično <10 mmol/L, a urinarna je osmolalnost razmjerno visoka u odnosu na plazmatsku.

Hiponatrijemija uz AIDS: Opisana je u >50% hospitaliziranih. U nizu doprinosnih čimbenika treba spomenuti davanje hipotonih otopina, oštećenje bubrežnih funkcija, neosmotsko oslobađanje ADH zbog smanjenja žilnog volumena i davanje lijekova koji smanjuju bubrežno izlučivanje vode. Osim toga, u takvih je bolesnika sve češća adrenalna insuficijencija zbog adrenalitisa uzrokovanog citomegalovirusom ili mikobakterijama, odnosno zbog ometanja sinteze mineralo– i glukokortikoida ketokonazolom. Javlja se i SIADH zbog pratećih infekcija pluća ili CNS–a.

Klinička slika

Simptomi se mahom odnose na disfunkciju CNS–a. Uz promjene ukupne količine Na u organizmu javljaju se i znaci povećanja ili smanjenja zapremnine vanstanične tekućine (str. 1236). Stupanj sniženja, brzina razvoja, uzrok ovog otklona, kao i opće stanje te dob bolesnika određuju težinu simptoma. Starije, kronično bolesne osobe imaju općenito teže simptome hiponatrijemije nego mlađe, inače zdrave. Promjene su izrazitije pri bržem razvoju otklona, a javljaju se kad efektivna osmolalnost plazme padne <240 mOsm/kg. Simptomi mogu biti neupadni, s alteracijama psihičkog profila, poput promjena ličnosti, tromosti i smetenosti. Kad natrijemija padne <115 mmol/L nastupaju povećana neuromišićna podražljivost, stupor, konvulzije, koma i smrt. U premenopauznih žena s akutnom hiponatrijemijom zna se razviti teški edem mozga, možda zato jer estrogeni i progesteron koče moždanu Na⁺, K⁺–ATPazu i smanjuju izlazak otopljenih tvari iz moždanih stanica. Dolazi do infarciranja u hipotalamusu i neurohipofizi, a ponekad i do hernijacije moždanog debla.

Dijagnoza

Dijagnoza proizlazi iz određivanja serumskih elektrolita. Serumski Na može međutim biti umjetno snižen kad izrazita hiperglikemija podiže osmolalnost i voda izlazi iz stanica u vanstanični prostor; natrijemija opada za oko 1,6 mmol/L za svaki porast glukoze u plazmi od 5,55 mmol/L (100 mg/dl). Stanje se naziva tranzicijska hiponatrijemija jer nema stvarnih promjena u količini ukupnog Na ili vode. Pseudohiponatrijemija uz urednu osmolalnost plazme opaža se i pri hiperlipidemiji ili ekstremnoj hiperproteinemiji jer lipidi ili bjelančevine zauzimaju dio volumena analizirane plazme. Taj se problem ne javlja uz novije metode mjerenja elektrolita u plazmi ionski selektivnim elektrodama.

Utvrđivanje uzroka zna biti složeno. Ponekad tu pomaže anamneza (npr. znatan gubitak tekućine povraćanjem ili proljevom, nefropatija, prinudno uzimanje tekućine, primanje lijekova koji potiču lučenje ADH ili mu pojačavaju učinak).

Volumni status bolesnika, posebno pri očitom gubitku ili suvišku volumena, usmjerava na određene uzroke (TBL. 156–1 i 156–2). Jasno hipovolume osobe su obično u prepoznatljivom patološkom stanju, poput srčanog, jetrenog ili bubrežnog zatajenja. Euvolumni bolesnici i oni s nejasnim volumnim statusom trebaju dopunske pretrage.

Brzina nastupa ukazuje i na dozvoljeno odgađanje i intenzitet liječenja; nagli nastup disfunkcije CNS–a govori za nagli nastup i brzi razvoj hiponatrijemije.

Laboratorijski se određuju osmolalnost i elektroliti u krvi i u mokraći. Euvolumnim bolesnicima treba provjeriti i funkciju štitnjače te nadbubrega. Hipoosmolalnost u euvolumnog bolesnika izazvat će izlučivanje velike količine razrijeđene mokraće (npr. osmolalnost <100 mOsm/kg, specifična težina <1,003). Niska osmolalnost i nizak Na u serumu uz neprimjereno visoku osmolalnost urina (120–150 mOsm/kg) govore za volumno preopterećenje, kontrakciju volumena ili SIADH. Preopterećenje i kontrakcija se razlučuju klinički (str. 1235 i 1236); ako je njihova vjerojatnost niska, pomišlja se na SIADH. Takvi su bolesnici obično euvolumni ili blago hipervolumni; kreatinin i urea su uredni, a uricemija obično niska. Urinarni Na je obično >30 mmol/L, a frakcijsko izlučivanje mu je >1%.

U bolesnika s kontrakcijom volumena i urednom funkcijom bubrega, reapsorpcija Na spušta mu koncentraciju u mokraći <20 mmol/L. Urinarni Na >20 mmol/L u hipovolumnog bolesnika govori za manjak mineralokortikoida ili nefropatiju s gubitkom soli; hiperkalijemija tada ukazuje na adrenalnu insuficijenciju.

Liječenje

Prebrzo ispravljanje hiponatrijemije, bila ona i blaga, nosi opasnost neuroloških komplikacija (vidi str. 1241). Općenito natrijemiju ne treba korigirati brže od 0,5 mmol/L/h i porast ne treba premašiti 10 mmol/L u prva 24 h. Istodobno se suzbija svaki utvrđeni uzrok poremećaja.

Blaga hiponatrijemija: Blagoj hiponatrijemiji (Na >120 mmol/L), posebno ako je asimptomatska, treba u prvom redu terapijska suzdržljivost. Ako je stanje uzrokovano diureticima, često je dovoljno njihovo ustezanje, a samo nekim bolesnicima treba nadoknada Na ili K. Slično je i s posljedicama neprimjerenog parenteralnog davanja tekućina bolesniku s oštećenom eliminacijom vode; većinom je dovoljan prekid hipotone infuzije.

Pri hipovolemiji, ako je adrenalna funkcija uredna, fiziološka otopina ispravlja i hiponatrijemiju i hipovolemiju. Ako je natrijemija <120 mmol/L treba usto ići na restrikciju unosa vode, ≤500–1000 ml/24 h.

U hipervolumnih bolesnika, gdje dilucija ide s bubrežnim zadržavanjem Na (npr. zatajivanje srca, ciroza, nefroza), često je uspješna restrikcija vode uz liječenje osnovne bolesti. ACE inhibitor uz diuretik petlje može ispraviti dilucijsku hiponatrijemiju dekompenziranog kardiopata. Ako nema zadovoljavajućeg odgovora na jednostavno ograničenje unosa vode, daju se rastuće doze diuretika petlje, ponekad uz infuziju fiziološke otopine i nadoknadu K i ostalih elektrolita koji se gube mokraćom. Ako je hiponatrijemija teška i ne odgovara na diuretike, za kontrolu volumena dolazi u obzir intermitentna ili kontinuirana hemofiltracija, dok se hiponatrijemija ispravlja infuzijom fiziološke otopine.

Pri euvolemiji se liječenje usmjerava na uzrok (npr. hipotireoza, adrenalna insuficijencija, uzimanje diuretika). U slučaju SIADH potrebna je stroga restrikcija unosa vode (npr. 250–500 ml/24 h). Dodatno se može kombinirati jedan diuretik petlje s infuzijom 0,9% NaCl, kao kod hipervolumne hiponatrijemije. Dugotrajno normaliziranje ovisi o uspješnosti liječenja osnovne bolesti. Kad je to neizvedivo, npr. kod metastatskog raka pluća, a strogo ograničenje vode nije prihvatljivo, dolazi u obzir demeklociklin (300–600 mg/12 h), koji međutim može izazvati akutno zatajenje bubrega, obično reverzibilno nakon prekida medikacije. Selektivni antagonisti vazopresinskih receptora, koji su još u kliničkom istraživanju (npr. tolvaptan—op. prev.), postižu izdašnu vodenu diurezu bez značajnog gubljenja elektrolita i predstavljaju budućnost liječenja refraktorne (tvrdokorne) hiponatrijemije.

Teška hiponatrijemija: Teška hiponatrijemija (plazmatski Na <109 mmol/L; efektivna osmolalnost <238 mOsm/kg) se u asimptomatskih bolesnika može suzbijati striktnom restrikcijom vode. Liječenje postaje prijeporno uz neurološke simptome (npr. smetenost, tromost, konvulzije, koma). Rasprava se usredotočava na brzinu i stupanj korekcije. Mnogi stručnjaci preporučuju da se Na u plazmi ne podiže brže od 1 mmol/h, ali je za bolesnike s grčevima predlagano do 2 mmol/L/h za prva 2–3 h. Svakako, porast treba biti ≤10 mmol/L u prva 24 h. Revnija nadoknada izlaže bolesnika riziku sindroma osmotske demijelinacije (vidi niže).

Može se davati i hipertonična otopina NaCl (3%, sa 513 mmol Na/L), ali samo uz učestalo određivanje elektrolita. Bolesnicima u komi ili s konvulzijama može se kroz 4–6 h dati ≤100 ml/h ove otopine, koliko je dovoljno da se serumski Na podigne za 4–6 mmol/L. Potrebna se količina (u mmol) može izračunati iz formule manjka Na:

(željena promjena Na) × (ukupna tjelesna voda)

gdje ukupna voda iznosi 0,6 × tjelesna težina u kg za muškarce, a 0,5 × tjelesna težina za žene. Primjerice količina Na potrebna da se natrijemija sa 106 podigne na 112 mmol/L u muškarca teškog 70 kg se izračunava ovako:

(112–106) × (0,6 × 70 kg) = 252 mmol/L

Kako u hipertoničnoj otopini NaCl ima 513 mmol Na/L, za ovaj je učinak potrebno infundirati oko 500 ml. Potrebna su ipak podešavanja pa se natrijemija mora pažljivo nadzirati, počevši već u prva 2–3 h nakon početka infuzije. Bolesnici u komi, konvulzijama ili alteriranog mentalnog statusa trebaju i druge potporne mjere, poput intubacije i davanja benzodiazepina protiv grčeva (npr. lorazepam 1–2 mg IV/5–10 min po potrebi).

Sindrom osmotske demijelinacije: S i ndrom osmotske demijelinacije (ranije zvan centralna pontina mijelinoliza) javlja se nakon prebrzog ispravljanja hiponatrijemije. Demijelinacija zahvaća pons i druge dijelove mozga. Promjene su češće u alkoholičara, pri malnutriciji te uz druge kronične, iscrpljujuće bolesti. Mlohave kljenuti, dizartrija i disfagija razvijaju se u nekoliko dana ili tjedana. Promjene se mogu proširiti prema dorzalno i zahvatiti senzorne putove te uvesti bolesnika u “zaključani sindrom” (budno i svjesno stanje, u kojem bolesnik zbog opće motorne kljenuti ne može komunicirati, osim možda šifriranim pokretima očiju). Oštećenja su često trajna. Ako se Na nadoknađuje prebrzo (npr. >14 mmol/L/8 h) i pojave se neurološki ispadi, presudno je zaustaviti daljnji porast Na isključivanjem hipertonične infuzije. Tada se, izazivanjem ponovne hiponatrijemije pomoću hipotonih otopina, ublažava razvoj trajnih neuroloških oštećenja.

DOC = deoksikortikosteron; TPN= totalna parenteralna nutricija.