Hipernatrijemija

(Hipernatrijemiju novorođenčadi vidi na str. 2282.)

Povišenje razine Na u plazmi >145 mmol/L zbog relativnog manjka vode u odnosu na otopljene tvari. Glavni simptom je žeđ, dok su drugi znaci mahom neurološki (zbog osmotskog pomaka vode iz stanica), poput smetenosti, povećane neuromišićne podražljivosti, konvulzija i kome. Dijagnoza se postavlja određivanjem Na u serumu. Liječi se obično kontroliranom nadoknadom vode. Ako je odgovor nedovoljan, dodatne se pretrage usmjeravaju na mogući uzrok (npr. ustezanje vode pod nadzorom ili davanje ADH).

Etiologija i patofiziologija

Hipernatrijemiju u odraslih osoba prati smrtnost od 40–60%. Obično je riječ o poremećenom mehanizmu žeđi ili o nedostupnosti vode. Smatra se da su za visoki letalitet odgovorne hiperosmolalnost mozga i težina osnovne bolesti, koja onemogućava pijenje. Posebno su osjetljive starije osobe, zbog poremećenog žeđanja i općeg stanja u sklopu osnovne bolesti, naročito za vrućeg vremena. Glavne uzroke hipernatrijemije donosi TBL. 156–6.

Hipernatrijemija s deplecijom volumena posljedica je gubitka Na uz još veći gubitak vode. Vodeći vanbubrežni uzroci su većinom oni isti koji dovode do hiponatrijemije uz depleciju volumena (str. 1237); kod velikih gubitaka volumena može se javiti kako hiper–, tako i hiponatrijemija, ovisno o relativnim gubicima i o količini unesene vode.

Od bubrežnih uzroka na prvom su mjestu diuretici. Diuretici Henleove petlje koče reapsorpciju Na u koncentracijskom dijelu nefrona i povećavaju klirens vode. Osmotska diureza može smanjiti sposobnost koncentracije zbog hipertoničnog sadržaja distalnog tubula. Osmotsku diurezu s hipernatrijemijom mogu tako uzrokovati manitol, glicerol, a ponekad i urea. Vjerojatno najčešći uzrok je hiperglikemija u dijabetičara. Kako glukoza u nestašici inzulina ne ulazi u stanice, hiperglikemija dodatno dehidrira unutarstanični prostor. Težinu hiperosmolalnosti zna zamagliti umjetno sniženje Na u plazmi zbog pomaka vode izvan stanica (tranzicijska hiponatrijemija – vidi str. 1237). Nefropati su skloni hipernatrijemiji ako im bubrezi ne mogu dobro koncentrirati mokraću.

Hipernatrijemija s euvolemijom obično je posljedica smanjenja ukupne tjelesne vode uz približno urednu količinu ukupnog Na u tijelu (deficit čiste vode). Vanjski gubici, poput pretjeranog znojenja, dovode do određenog gubitka Na, no kako je znoj hipoton, prije značajne hipovolemije dolazi do hipernatrijemije. Manjak gotovo čiste vode javlja se i kod centralnog ili nefrogenog oblika dijabetes insipidusa.

Esencijalna hipernatrijemija (primarna hipodipsija) se opaža u djece s oštećenjem mozga i u starijih osoba. Svojstven joj je poremećen ustroj žeđanja, promijenjen osmotski pokretač lučenja ADH ili oba mehanizma. Neosmotsko oslobađanje ADH ostaje izgleda uredno pa su takvi bolesnici u pravilu euvolumni.

U rijetkim slučajevima je u pitanju volumno preopterećenje. To je stanje posljedica velikog unosa Na uz ograničen pristup vodi. Primjer je pretjerano davanje hipertoničnog NaHCO₃ tijekom kardiorespiratorne reanimacije ili liječenja laktacidoze. Hipernatrijemiju mogu uzrokovati i davanja hipertonične otopine NaCl ili parenteralna hiperalimentacija.

Ovaj je otklon posebno čest u starijih. Razlozi leže u težoj dostupnosti vode, oštećenom ustroju žeđi, smanjenoj sposobnosti koncentriranja mokraće (zbog diuretika ili gubitka nefrona) i povećanih nezamjetljivih gubitaka vode (perspiratio insensibilis). U starijih je oslobađanje ADH pojačano na osmotske podražaje, ali oslabljeno na promjene volumena ili tlaka. Nadalje, stvaranje angiotenzina II je smanjeno, što pridonosi slabljenju mehanizma žeđi, lučenja ADH i koncentracijske sposobnosti bubrega. Hipernatrijemija je tu posebno česta nakon kirurških zahvata te u onih koji se hrane na sondu, primaju parenteralnu alimentaciju ili hipertone otopine.

Klinička slika

Vodeći simptom je žeđ. Izočnost žeđanja u svjesne, hipernatrijemične osobe ukazuje na poremećen mehanizam žeđanja. Bolesnici koji otežano komuniciraju ne uspijevaju izraziti žeđ i doći do vode. Glavni simptomi hipernatrijemije su posljedica disfunkcije CNS–a zbog smežuravanja moždanih stanica. Javljaju se smetenost, neuromišićna razdražljivost, grčevi ili koma, a u bolesnika koji su umrli zbog teške hipernatrijemije često se nalaze cerebrovaskularna oštećenja sa supkortikalnim ili subarahnoidnim krvarenjima i venskim trombozama.

Pri kroničnoj hipernatrijemiji u moždanim stanicama se javljaju osmotski aktivne tvari (idiogeni osmoli) koje povećavaju staničnu osmolalnost pa dehidracija moždanih stanica bude manja i simptomi blaži neko pri akutnoj hipernatrijemiji.

Kad se hipernatrijemija javi uz abnormalnu količinu ukupnog Na u organizmu, prate je tipični simptomi suviška ili nedostatka volumena (vidi str. 1235 i 1236). Bolesnici s oštećenom sposobnošću bubrežnog koncentriranja izlučuju velike količine razmjerno hipotone mokraće. Pri vanbubrežnim gubicima uzrok je obično očit (npr. bljuvanje, proljev, obilno znojenje), a urinarna koncentracija Na je niska.

Dijagnoza

Klinički dojam potvrđuje određivanje Na u serumu. Ako bolesnik ne odgovara na običnu rehidraciju ili ako hipernatrijemija recidivira unatoč primjerenom pristupu vodi, opravdana je dodatna obrada. Za utvrđivanje uzroka potrebno je mjeriti volumen i osmolalnost mokraće, posebno nakon ustezanja vode.

Pokus ustezanja vode (str. 1190) se ponekad rabi za razlikovanje poliuričnih stanja, poput centralnog i nefrogenog dijabetes insipidusa.

Liječenje

Osnovni postupak je nadoknada vode. Prisebnim bolesnicima bez težih probavnih disfunkcija najbolja je peroralna rehidracija. Ako bolesnik ne može piti zbog uzastopnog povraćanja ili promijenjenog psihičkog profila, odnosno pri teškoj hipernatrijemiji, ide se na IV hidriranje. Ako stanje traje <24 h treba ga i korigirati unutar 24 h. Međutim, ako je u pitanju kronična hipernatrijemija ili je trajanje nepoznato, ide se na korekciju unutar 48 h, a osmolalnost plazme se ne smije snižavati brže od 2 mOsm/L/h kako se ne bi razvio edem mozga.

Količina vode potrebna za nadoknadu deficita izračunava se po formuli:

Manjak čiste vode = (ukupna tjelesna voda) × [(plazmatski Na/140) – 1]

gdje se ukupna voda u L dobiva množenjem tjelesne težine u kg s 0,6, a plazmatski Na izražava u mmol/L. Ta formula podrazumijeva konstantni sadržaj Na u organizmu, pa je bolesnicima s deplecijom ukupnog Na (tj. sa smanjenjem volumena vanstanične tekućine) manjak čiste vode veći od izračunatoga.

Bolesnicima s hipernatrijemijom i uvećanjem vanstaničnog volumena (suvišak ukupnog Na u tijelu), manjak čiste vode se nadoknađuje infuzijom 5% glukoze, kojoj se može dodati jedan diuretik petlje. Prebrza infuzija glukoze može međutim uzrokovati glikozuriju i povećati izlučivanje vode bez soli, navlastito u dijabetičara. KCl se nadoknađuje prema laboratorijskim nalazima kalijemije.

Bolesnicima s hipernatrijemijom i euvolemijom voda se može nadoknaditi davanjem 5% glukoze ili 0,45% NaCl. Liječenje centralnog i stečenog nefrogenog dijabetes insipidusa prikazano je na str. 1190 i 2025.

Bolesnicima s hipernatrijemijom i hipovolemijom, osobito dijabetičarima s NKHS, daje se 0,45% NaCl kao alternativa kombinaciji 0,9% NaCl i 5% glukoze da se nadoknadi i Na i slobodna voda. Pri teškoj acidozi (pH <7,1) se 5% glukozi ili 0,45% NaCl–u može dodati otopina NaHCO₃, ali zbir otopina mora biti hipotoničan.