Hipotireoza

Stanje je posljedica manjka tireoidnih hormona. Dijagnosticira se na temelju kliničke slike tipične konfiguracije lica, promuklog i usporenog govora te suhe kože uz niske vrijednosti hormona štitnjače. Liječi se osnovna bolest uz davanje tiroksina.

Hipotireoza se javlja u svakom uzrastu, ali je posebno česta u starijih. Javlja se u gotovo 10% žena i 6% muškaraca >65 god. Premda se u mlađih obično lako prepoznaje, u starijih bude atipična i suptilna.

Primarna hipotireoza: Primarna hipotireoza je posljedica promjena u štitnjači, a TSH je visok. Glavni je uzrok izgleda autoimune prirode. Obično je posljedica Hashimotova tireoiditisa i često je prati čvrsta struma, koja se kasnije pretvara u skvrčenu, fibroznu žlijezdu minimalne ili nikakve funkcionalnosti. Drugi je vodeći uzrok terapijska intervencija, posebno davanje radiojoda ili kirurški zahvat. Hipotireoza zbog pretjeranog davanja tireostatika regredira nakon podešavanja ili prekida terapije.

Većina bolesnika s gušom koja nije posljedica Hashimotove bolesti su eutireoidni ili hipertireoidni, no hipotireoza se javlja kod endemske gušavosti. Manjak joda smanjuje hormonogenezu u štitnjači pa se pojačano luči TSH; štitnjača raste i pohlepno hvata jod. Ako je nedostatak joda izrazit, bolesnik upada u hipotireozu, što je danas rijetkost u razvijenim zemljama zahvaljujući jodiranju kuhinjske soli.

Manjak joda u djece uzrokuje endemski kretenizam, vodeći uzrok urođene hipotireoze u regijama s izrazitim nedostatkom joda i glavni uzrok mentalne retardacije diljem svijeta.

Rijetki nasljedni enzimski defekti mogu remetiti hormonogenezu i uzrokovati gušavu hipotireozu (str. 2363).

Hipotireoza može biti posljedica uzimanja litija koji koči otpuštanje tireoidnih hormona. Javlja se i uz amiodaron i druge lijekove koji sadrže jod, kao i uz interferon–α. Nadalje, često se razvija nakon radioterapije raka grkljana ili Hodgkinove bolesti. Učestalost trajne hipotireoze nakon radioterapije je visoka pa funkciju štitnjače valja provjeravati svako 6–12 mjeseci mjerenjem TSH u serumu.

Sekundarna hipotireoza: Javlja se kad hipotalamus luči premalo TRH ili kad hipofiza luči premalo TSH. Ponekad se insuficijencija TSH zbog manjka TRH naziva tercijarnom hipotireozom.

Klinička slika

Znaci primarne hipotireoze su često suptilni, podmukli i nespecifični. Javljaju se zimljivost, zaboravljivost, zatvor i promjene ličnosti. Manji porast težine je posljedica zadržavanja tekućine i usporenog metabolizma. Česte su parestezije ruku i nogu, nerijetko zbog odlaganja osnovne bjelančevinske tvari veziva u ligamente oko zapešća i gležnjeva (sindrom karpalnog tunela). Žene s hipotireozom imaju menoragije ili sekundarnu amenoreju.

Lice postaje bezizražajno, glas promukao, a govor usporen; podbuhlo lice i otok periorbitalnog tkiva posljedice su odlaganja mukopolisaharida, hijaluronske kiseline i kondroitin sulfata; očni kapci su spušteni zbog smanjenja adrenergičkog tonusa; kosa je rijetka, kruta i suha, a koža zadebljana, gruba, suha i perutava. Usporena je relaksacijska faza dubokih tetivnih refleksa. Česta je hipotermija. Javlja se intelektualno popuštanje ili jasna psihoza (miksedemsko ludilo). U starijih bolesnika hipotireoza naliči parkinsonizmu ili demenciji.

Česta je karotinemija zbog odlaganja karotina u lipidne slojeve epidermisa, najizrazitija bude na dlanovima i tabanima. Taloženje osnovne tvari veziva u jezik zna izazvati makroglosiju. Manjak tireoidnih hormona i pad adrenergičkog tonusa uzrokuju bradikardiju. Srce je uvećano, manjim dijelom zbog dilatacije, većim zbog perikardnog izljeva. Nalaze se i pleuralni te abdominalni izljevi. Transudati u perikard i pleuru nakupljaju se polako pa rijetko uzrokuju smetnje disanja ili hemodinamike.

Iako je sekundarna hipotireoza rijetka, njeni uzroci pogađaju i druge endokrine žlijezde pod nadzorom hipotalamo– hipofizne osovine. Na sekundarnu hipotireozu u žena ukazuje prije anamneza amenoreje nego menoragije, kao i indikativni nalazi fizikalnog pregleda. Sekundarna hipotireoza ima isto suhu kožu i kosu, ali nisu grube, nalaze se područja depigmentiranja, makroglosija je tek naznačena, dojke atrofične, a arterijski tlak nizak. Srce bude maleno, a perikardni se izljev ne stvara. Česta je hipoglikemija zbog prateće insuficijencije HR ili ACTH.

Miksedemska koma je opasna po život, a obično se javlja nakon oduže anamneze hipotireoze. Komatozno stanje prati ekstremna hipotermija (24– 32,2 °C), arefleksija, konvulzije i depresija disanja s porastom CO2. Teška se hipotermija ne prepoznaje ako se ne rabe odgovarajući toplomjeri. Brza dijagnoza se zasniva na kliničkom prosuđivanju, anamnezi i fizikalnom pregledu jer je bez žurnog, djelotvornog liječenja smrt vrlo blizu. U precipitirajuće čimbenike idu druge bolesti, infekcije, ozljede, lijekovi koji suprimiraju CNS te izlaganje hladnoći.

Dijagnoza

Najosjetljivija analiza je mjerenje serumskog TSH. Kod primarne hipotireoze nema kočenja hipofize putem povratne sprege pa je TSH uvijek povišen, dok je slobodni T4 nizak. U sekundarnoj hipotireozi oba su niska (TSH je ponekad radioimunološki uredan, ali niske biološke aktivnosti).

Mnogi bolesnici imaju uredan T3, vjerojatno zbog trajnog TSH poticanja insuficijentne štitnjače, koje skreće sintezu na biološki djelotvorniji hormon. Stoga T3 nije dovoljno osjetljiv u dijagnostici hipotireoze.

Nerijetko postoji anemija, većinom normocitna i normokromna, ali zna biti i mikrocitna (hipokromna) zbog menoragija ili makrocitna zbog prateće perniciozne anemije ili lošije apsorpcije folne kiseline. Rijetko je teška (Hb mahom >90 g/L). Čim se hipometabolizam ispravi, anemija se povlači, što zna potrajati i 6–9 mjeseci.

Kolesterol u serumu je obično povišen, više u primarnoj, a manje u sekundarnoj hipotireozi.

Pored primarne i sekundarne hipotireoze još neka stanja mogu izazvati sniženje ukupnog T4, poput manjka TBG, nekih lijekova (str. 1201) ili eutireoidne bolesti (str. 1194).

Liječenje

Dostupno je više nadomjesnih hormona, poput pripravaka T4 (L–tiroksin), T 3(liotironin), kombinacije dvaju sintetskih hormona i sasušenih iscrpina životinjskih štitnjača. Prednost se daje L–tiroksinu; prosječna doza održavanja iznosi 75– 100 μg PO 1×/dan (pedijatrijske doze na str. 2364). Liječenje se započinje s niskim dozama, osobito u starijih bolesnika, obično s 25 μg 1×/dan. Doza se podešava svako 6 tjedana dok se ne utvrdi ona optimalna. Dozu održavanja se kod starijih obično nešto snižava, a kod trudnica povisuje. Povišenje je potrebno i uz primjenu lijekova koji smanjuju apsorpciju T 4ili mu povećavaju izlučivanje putem žuči. Svakako, primijenjena doza treba biti ona najniža koja TSH vraća u sredinu referentnih vrijednosti (taj kriterij dakako ne vrijedi za sekundarnu hipotireozu).

Liotironin ne treba davati u dugotrajnoj monoterapiji zbog kratkog t½ i velikih skokova u serumskoj koncentraciji T3. Davanjem standardnih nadoknadnih doza (25–37,5 μg 2×/dan) serumske razine T3 se zbog skoro potpune apsorpcije brzo, kroz 4 h, podižu na 4,6–15,5 nmol/L (300–1000 ng/dl) da bi se kroz 24 h vratile u referentne okvire. Osim toga, bolesnici koji primaju liotironin su bar kemijski hipertireotični nekoliko sati na dan, što im povećava srčanožilni rizik.

Slična kretanja T3 se postižu i PO smjesama T3 i T4, iako vršna vrijednost T3 bude niža jer ga se manje unosi. Davanjem sintetskog T4 postižu se drugačije vrijednosti T3 u serumu. Porast T3 je postupan, a primjerene doze T4 podržavaju mu razine u referentnim okvirima. Osušeni pripravci životinjskih štitnjača sadrže promjenjive količine T4 i T3 pa ih ne treba davati osim ako je bolesnik već ustaljen na takvom proizvodu.

U sekundarnoj hipotireozi se L–tiroksin ne daje prije dokaza o primjerenom lučenju kortizola (ili odgovarajućoj nadoknadi) jer tiroksin može izazvati adrenalnu krizu.

Miksedemska koma se liječi visokim početnim dozama T4 (300–500 μg IV) ili T3 (25–50 μg IV). Doze održavanja su za T4 75–100 μg IV 1×/dan, a za T3 10–20 μg IV 2×/dan, sve dok se T4 ne može davati PO. Daju se i kortikosteroidi jer se centralna hipotireoza ne može odmah pouzdano isključiti. Bolesnika treba brzo ugrijati, što može izazvati hipotenziju i aritmije. Česta je i hipoksemija pa valja pratiti PaO2. Ako je disanje kompromitirano, odmah se pristupa mehaničkoj ventilaciji. Osnovnu bolest i precipitirajuće čimbenike mora se žurno i prikladno suzbijati, a tekućine davati oprezno jer hipotireotične osobe slabije izlučuju vodu. Konačno, sve lijekove treba davati pažljivo jer se sporije metaboliziraju nego u zdravih.