Bradavice

Bradavice (verrucae vulgares) su česte, dobroæudne promjene epidermisa povezane s infekcijom humanim papilomavirusom. Mogu se pojaviti bilo gdje na tijelu, izgledajuæi različito. Dijagnoza se postavlja pregledom. Bradavice obično nestaju spontano, no mogu se liječiti ekscizijom, kauterizacijom, tekuæim dušikom te pripravcima za lokalnu primjenu ili injiciranje.

Bradavice su raširene po cijelom svijetu i pojavljuju se u svim životnim dobima, ali su najčešće u djece a rijetke u starijih osoba. Uzrokovane su infekcijom humanim papilomavirusom (HPV); s kožnim promjenama je povezano najmanje 70 tipova. Ulazak kroz epidermis olakšavaju ozljeda i maceracija. Do širenja može doći autoinokulacijom. Čini se kako na širenje utječu lokalni i sistemski čimbenici, imunosuprimirani bolesnici (osobito zaraženi HIV–om i primaoci presađenog bubrega) su u osobitoj opasnosti od razvoja generaliziranih promjena koje je teško liječiti. Humoralna imunost pruža otpornost na HPV infekciju, premda stanična imunost pomaže pri regresiji nastalih promjena.

Simptomi i znakovi

Bradavice su ime dobile prema svom izgledu i smještaju; različiti oblici su povezani s različitim tipovima HPV–a. Neuobičajeni oblici su navedeni u TBL. 122–1.

Obične bradavice (verrucae vulgares) uzrokuju tipovi HPV 1, 2, 4, 27 i 29. Općenito su asimptomatske, no ponekad uzrokuju blagu bol, osobito kad su smještene na dijelovima tijela koji nose težinu, kao što su stopala. Izgledaju poput oštro ograničenih, okruglih ili nepravilnih, čvrstih čvorića grube površine te svijetlo sive, žute, smeđe ili sivo–crne boje promjera od 2–10 mm. Najčešće se pojavljuju na mjestima gdje su ozljede česte (npr. na prstima, laktovima, koljenima, licu) ali se mogu proširiti na druga mjesta. Inačice neobična oblika (npr. na peteljci ili nalik na cvjetaču) su najčešće na glavi i vratu, osobito na vlasištu i bradi.

Filiformne bradavice su dugačke, uske, resičaste izrasline, obično na očnim kapcima, licu, vratu ili usnicama. I one su asimptomatske. Ova morfološki različita inačica obične bradavice je dobroćudna i lako se liječi.

Plosnate bradavice, koje uzrokuje tip HPV 3, 10, 28 i 49, su žuto–smeđe papule glatke, plosnate površine, najčešće na licu i uzduž tragova ogrebotina, češće su u djece i mladih odraslih a nastaju autoinokulacijom. Obično ne izazivaju simptoma, no može ih biti teško liječiti.

Palmarne i plantarne bradavice, koje uzrokuje tip 1 HPV–a su bradavice na dlanovima i tabanima koje su spljoštene uslijed pritiska i okružene orožnjelim epitelom. Često su osjetljive te mogu otežati hodanje i stajanje. Od kurjih očiju i natisaka se razlikuju po tome što nakon odstranjenja površine pokazuju točkasta krvarenja. Bradavice su klasično bolne prilikom pritiska s obje strane, a kalusi pri neposrednom pritisku; u stvarnosti to nije pouzdan znak.

Mozaične bradavice su plakovi koji nastaju spajanjem velikog broja manjih, blizu smještenih plantarnih bradavica. Često su bolne, kao i ostale plantarne bradavice.

Periungualne bradavice se javljaju u obliku zadebljane kože oko nokta, u obliku cvjetače. Bolesnici često gube kožicu i osjetljivi su na paronihiju. Ove su bradavice češće u osoba koje grizu nokte.

Genitalne bradavice se javljaju u obliku neupadljivih plosnatih do baršunastih papula na širokoj bazi, u području međice, perirektalno, na labijama i penisu. Infekcija HPV–om visokog rizika (ponajviše tipovima 16 i 18) su glavni uzroci karcinoma vrata maternice. Obično su bez simptoma.

Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici; biopsija je rijetko potrebna. Glavni znak bradavica je prekid kožnog crteža na njihovoj površini i postojanje sitnih crnih točkica (tromboziranih kapilara) ili krvarenja kad im se površina odstrani. Diferencijalna dijagnoza obuhvaća kurje oči (klavuse), lichen planus, seboroičnu keratozu, kožne privjeske i planocelularne karcinome. U nekim zdravstvenim ustanovama je moguća DNK tipizacija, no u osnovi nije potrebna.

Prognoza i liječenje

Mnoge bradavice se spontano povlače; druge traju godinama i čak i uz liječenje recidiviraju na istom ili drugim mjestima. Čini se kako su čimbenici koji utječu na recidiv povezani sa sveukupnim bolesnikovim imunološkim statusom kao i lokalnim utjecajima. Bolesnici koji su podložni lokalnoj ozljedi (npr. atletičari, mehaničari, mesari) mogu imati otpornu i dugotrajnu HPV infekciju. Genitalna infekcija HPV–om ima zloćudni potencijal no (osim u imunosuprimiranih bolesnika) zloćudna preobrazba kožnih bradavica izazvanih HPV– om nije primijećena.

Liječenje je usmjereno na izazivanje imunološkog odgovora na HPV. U većini slučajeva se to postiže nanošenjem iritansa (npr. salicilne kiseline [SCK], trikloroctene kiseline, 5–fluorouracila, podofilina, tretinoina, kantaridina).

Ove se tvari mogu primjenjivati u međusobnoj kombinaciji ili u kombinaciji s destruktivnim načinom (elektrokauterizacija, kiretaža, ekscizija, laser). Neposredni protuvirusni učinak se može postići bleomicinom i interferonom–α2b, no takvo je liječenje rezervirano za najotpornije bradavice. Lokalna primjena imikimoda od 5% izaziva stanice kože da lokalno stvaraju protuvirusne citokine Za liječenje bradavica korišteni su lokalno cidofovir, cjepiva protiv HPV–a i kontaktna imunoterapija (npr. dibutilni ester skvarične kiseline i Candida alergen). U lijekove za oralnu primjenu spadaju cimetidin, izotretinoin i cink. U većini slučajeva načini se mogu kombinirati kako bi se povećala vjerojatnost uspjeha.

Obične bradavice: U imunokompetentnih domaćina, obične se bradavice obično spontano povlače unutar 2 god., no neke mogu trajati godinama. Postoje brojni načini liječenja. Destruktivni postupci obuhvaćaju elektrokauterizaciju, krioterapiju tekućim dušikom i pripravke SCK. Primjena ovih metoda ovisi o smještaju i izraženosti promjena. Primjerice, 17%–tna tekuća se može primjenjivati samo na prstima a flaster s 40%–tnom SCK se može primjenjivati na dlanovima.

Najčešće sredstvo za lokalnu primjenu je SCK. SCK postoji u obliku tekućine, flastera ili impregnirane trake. Bolesnici nanose SCK prije spavanja a ostavlja se 8–48 h, ovisno o mjestu promjene.

Kantaridin se može primjenjivati sam ili u kombinaciji (1%) sa SCK (3%), podofilinom (2%) u koloidnoj podlozi. Sam kantaridin se nakon 6 h odstranjuje sapunom i vodom, kombinacija kantaridina sa SCK ili podofilinom se odstranjuje nakon 2 h. Što su dulje ovi pripravci u dodiru s kožom, to je jači odgovor u obliku plikova.

Krioterapija je bolna, ali izrazito učinkovita. Elektrodesikacija s kiretažom i/ili laserskim odstranjenjeM je učinkovita i indicirana kod pojedinačnih promjena, no može uzrokovati stvaranje ožiljka. Recidivirajuće ili nove bradavice nastaju unutar godine dana u ~35% bolesnika, tako da metode kojima nastaje ožiljak treba izbjegavati kad je god to moguće.

Filiformne bradavice: Liječe se odstranjenjem skalpelom, hvataljkama, kiretom ili tekućim dušikom. Tekući dušik treba nanijeti tako da ~2 mm kože oko bradavice pobijeli. Do oštećenja kože dolazi kad se ona oljušti, obično nakon 10–20 s. Kad se liječe kozmetički osjetljiva mjesta, poput lica i vrata treba biti pažljiv jer se nakon liječenja tekućim dušikom često razvija hipopigmentacija. U bolesnika s tamnije pigmentiranom kožom može nastati trajna depigmentacija.

Plosnate bradavice: Liječe se svakodnevnom primjenom tretinoina (0,005%–tnom kremom retinoične kiseline). Ako ljuštenje nije dovoljno za odstranjenje bradavice, sekvencijalno s tretinoinom se može nanositi drugi iritans (npr. 5%–tni benzoil peroksid) ili 5% krema SCK. Krema 5%–tnog imikimoda se može rabiti sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima za lokalnu primjenu ili destruktivnim postupcima. Također se lokalno može primijeniti 5– fluorouracil (krema od 1% ili 5%). Do spontanog izlječenja može doći nakon neizprovocirane upale promjena; međutim, plosnate su bradavice često otporne na liječenje.

Plantarne bradavice: Liječe se žustrom maceracijom s 40%–tnim flasterom SCK koji se na promjeni drži nekoliko dana. Bradavica se oreže dok je vlažna i mekana, a potom se uništava smrzavanjem ili kaustičnim sredstvima (npr. 30–70%–tna trikloroctena kiselina). Često su učinkoviti drugi destruktivni postupci (npr. CO₂ laser, pulsirajući laser u boji, različite kiseline). Traka je učinkovita kad se nanosi u razdobljima od 6 dana, nakon čega slijedi nekrektomija maceriranog tkiva.

Periungvalne bradavice: Učinkovito je kombinirano liječenje tekućim dušikom i imikimodnom kremom od 5% ili SCK.

Otporne bradavice: Za liječenje otpornih bradavica postoji nekoliko načina čija dugoročna vrijednost i opasnosti nisu potpuno poznati. Intralezijskom injekcijom malih količina 0,1%– tne otopine bleomicina se često izlječuju otporne plantarne i periungualne bradavice. Međutim, prsti u koje se daje injekcija mogu razviti Raynaudov fenomen ili vaskularno oštećenje (osobito kad se lijek uštrca u bazu prsta), nalažući oprez. Do izlječenja otpornih kožnih i genitalnih bradavica također je došlo nakon intralezijske ili IM primjene interferona, osobito interferona–α (3 puta/tjedno, 3–5 tjedana). Proširene bradavice se ponekad ublažavaju ili raščišćavaju oralnom primjenom izotretinoina ili acitretina. Uspješno je primjenjivan i cimetidin u dozama do 800 mg PO 3×/dan, ali je učinkovitiji u kombinaciji s jednim od drugih načina liječenja.