Melanom

Maligni melanom nastaje od melanocita u pigmentiranom području: u koži, sluznicama, očima i CNS–u. Metastaze su povezane s dubinom invazije u dermis. Uz širenje je prognoza loša. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Kod operabilnih tumora se uvijek izvodi široka ekscizijska biopsija. Kod metastatskih tumora je potrebna kemoterapija ali je izlječenje teško.

Godišnje se u SAD–u pojavljuje ~50.000 novih slučajeva melanoma, uzrokujući ~8000 smrtnih slučajeva. Incidencija mu se povećava brže nego ijednom drugom zloćudnom tumoru. Faktori rizika su izlaganje suncu, opterećena obiteljska anamneza, veliki broj melanocitnih nevusa te pojava lentigo maligna, veliki prirođeni melanocitni nevus i sindrom displastičnih nevusa. U crnaca je melanom rijedak.

Osobe s jednim ili više rođaka u 1. koljenu koji u anamnezi imaju melanom su u većoj opasnosti (i do 6–8 puta) od onih bez opterećene obiteljske anamneze.

Oko 40–50% melanoma se razvija od pigmentiranih madeža (vidi i str. 1018); skoro svi ostali nastaju od melanocita u normalnoj koži. Prekancerozne promjene su atipični madeži (displastični nevusi—vidi str. 1019). Vrlo rijetki melanomi u djetinjstvu gotovo uvijek nastaju od velikih pigmentiranih madeža (veliki prirođeni nevusi) koji postoje kod rođenja. Premda se melanomi javljaju u trudnoći, trudnoća ne povećava vjerojatnost preobrazbe madeža u melanom; madeži u trudnoći često mijenjaju veličinu i jednolično potamne. Međutim, potrebno je pažljivo tražiti znakove zloćudne preobrazbe: promjenu veličine, nepravilnosti boje, osobito širenje crvene, bijele i plave pigmentacije na okolnu normalnu kožu; promjenu izgleda površine, konzistencije ili oblika; te osobito znakove upale u okolnoj koži, uz moguće krvarenje, ulceraciju, svrbež ili osjetljivost.

Melanomi se također pojavljuju na sluznici usne šupljine i spolovila i na spojnici oka. Sluznični melanomi (osobito anorektalni) koji su česti u rasa osim bijele, imaju nepovoljnu prognozu.

Melanomi se razlikuju po veličini, obliku i boji (obično su pigmentirani) i sklonosti invaziji i metastaziranju. Tumor se može brzo proširiti, dovodeći do smrti za nekoliko mjeseci od postavljanja dijagnoze, no 5–godišnje izlječenje od ranih, vrlo površnih promjena iznosi skoro 100%. Stoga izlječenje ovisi o ranoj dijagnozi i ranom liječenju. Ovdje su opisana četiri glavna oblika melanoma.

Lentigo maligna melanom čini do 15% svih melanoma. Obično nastaje od lentigo maligna (Hutchinsonove mrlje ili malignog melanoma in situ). Pojavljuje se na licu ili drugim područjima izloženima suncu kao asimptomatska plosnata svijetlo smeđa do smeđa, nepravilna makula promjena 2–6 cm ili mrlja s crnim točkicama nepravilno raspoređenima na njezinoj površini. Kod lentigo maligna su i normalni i zloćudni melanociti ograničeni na epidermis; kad maligni melanociti prodru u dermis, promjena se naziva lentigo maligna melanom te rak može metastazirati.

Površinsko šireći melanom čini oko 2/ 3 svih melanoma. Tipično je asimptomatski, obično se dijagnosticira dok je manji od lentigo maligna melanoma a pojavljuje se najčešće na nogama u žena te na prsima u muškaraca. Promjena je obično u obliku plaka s nepravilnim izdignutim, induriranim svijetlo smeđim ili smeđim područjima, na kojima se često nalaze crvene, bijele, crne ili plave točke ili maleni, ponekad izbočeni plavo–crni čvorići. Uz povećanje ili promjenu boje, na rubovima se mogu opaziti male indentacije. Histološki atipični melanociti karakteristično prodiru u epidermis i dermis.

Nodularni melanom čini 10–15% svih melanoma. Može se pojaviti bilo gdje na tijelu u obliku tamne, izbočene papule ili plaka čija je boja od biserne do sive i crne. Ponekad promjena sadrži malo ili ništa pigmenta ili može izgledati kao krvožilni tumor. Ukoliko ne ulcerira, nodularni melanom je bez simptoma, no bolesnici obično dolaze jer se promjena brzo povećava.

Akralni lentiginozni melanom, premda rijedak, je najčešći oblik melanoma u crnaca. Nastaje na koži tabana, dlanova ili ispod nokta a pokazuje karakteristično histološku sliku nalik na lentigo maligna melanom.

Metastaziranje melanoma se zbiva putem limfnih i krvnih žila. Lokalne metastaze nastaju stvaranjem blizih satelitskih papula ili čvorova koji mogu i ne moraju biti pigmentirani. Može doći do neposrednih metastaza u kožu i unutarnje organe, a ponekad se metastatski čvorovi otkriju prije otkrivanja primarne promjene.

Dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze bazeocelularni i planocelularni karcinomi, seboroične keratoze, displastični nevusi, plavi nevusi, dermatofibromi, madeži, hematomi (osobito na rukama ili stopalima), proširene vene, piogeni granulomi i bradavice sa žarišnim trombozama. U slučaju dvojbe, biopsija treba obuhvaćati punu debljinu dermisa i širiti se nešto izvan rubova promjene. Kod manjih promjena biopsija treba biti ekscizijska, a kod većih incizijska. Serijskim rezovima patolog može odrediti najveću debljinu melanoma. Konačna radikalna operacija ne treba prethoditi histološkoj dijagnozi.

Smjernice za odabir pigmentiranih promjena koje treba ekscidirati ili bioptirati obuhvaćaju nedavno povećanje, tamnjenje, krvarenje ili ulceraciju. Međutim, ove odlike ukazuju kako je melanom već duboko prodro u kožu. Ranija je dijagnoza moguća ako se mogu uzeti biotički uzorci promjena raznolike boje (npr. smeđih ili crnih s nijansama crvene, bijele ili plave), nepravilno izdignutih vidljivih ili opipljivih uzdignuća te rubova koji imaju uglata uvučenja ili usjeke. Pri razlikovanju melanoma od dobroćudnih promjena pomaže dermatoskop, modificirani oftalmoskop koji se rabi s imerzijom.

Stupanj limfocitne infiltracije koji predstavlja odgovor bolesnikovog imunološkog sustava, može biti u korelaciji s dubinom prodora i prognozom. Mogućnosti izlječenja su najveće kad je limfocitna infiltracija ograničena na najpovršnije promjene a smanjuje se s dubljim prodorom tumorskih stanica, ulceracijom te prodorom u krvne i limfne žile.

Određivanje kliničkog stadija melanoma se zasniva na kliničkim i patološkim mjerilima te se svrstava u lokalnu, regionalnu ili udaljenu bolest; stadij je blisko povezan s preživljenjem. Minimalno invazivna metoda mikroskop skog određivanja stadija bolesti, takozvana biopsija stražarskog limfnog čvora je veliki napredak u određivanju točnijeg kliničkog stadija. Određivanje stadija obično izvodi usuglašeni tim u kojem se nalaze dermatolozi, opći kirurzi, kirurzi plastičari i dermatopatolozi.

Prognoza i liječenje

Kod tumora kožnog porijekla (ne melanoma CNS–a niti subungualnih melanoma) preživljenje ovisi o debljini tumora u trenutku postavljanja dijagnoze (vidi TBL. 128–1). Melanomi koji nastaju na sluznicama imaju lošu prognozu, premda se često u doba otkrivanja doimaju prilično ograničenima. Kad je jednom melanom metastazirao, 5–godišnje preživljenje iznosi ~10%.

Liječi se kirurškim odstranjenjem. Premda se o širini rubova raspravlja, većina stručnjaka se slaže da je kod promjena debljine <1 mm dovoljna lateralna širina nezahvaćene kože od 1 cm. Kod debljih promjena može biti potreban radikalniji kirurški zahvat i biopsija straž arskog limfnog čvora.

Metastatska bolest je u pravilu neoperabilna. Procjenjuje se vrijednost adjuvantnog liječenja, aktivne supresije klinički neuočljivih metastaza pomoću rekombinantnih modifikatora biološkog odgovora, osobito opsežno istraživanog interferona–α. Kod uznapredovalijih stadija se istražuju limfokinima aktivirane ubilačke stanice ili protutijela. Također se istražuje liječenje cjepivima.

Metastaze u mozak se mogu liječiti zračenjem, ali je odgovor slab.

Lentigo maligna melanom i lentigo maligna se obično liječe širokom lokalnom ekscizijom te, ako je potrebno, presađivanjem kože. Intenzivno liječenje zračenjem je puno slabije učinkovito. Preporučuje se rana ekscizija lentigo maligna—prije nego što je promjena velika; većina drugih načina liječenja, osim kontrolirane kriokirurgije, ne doseže dovoljno duboko u zahvaćene folikule, koje je potrebno odstraniti.

TABLICA 128–1

5–GODIŠNJE PREŽIVLJENJE OD MALIGNOG MELANOMA S OBZIROM NA DEBLJINU

DEBLJINA TUMORA (MM)*

5–GOD. PREŽIVLJENJE (%)

<0,76

98–100

0,76–1.5

90–94

1,51–2,25

83–84

2,26–3,0

72–77

>3,0

46

*Ako histološki postoje znakovi regresije, debljinu tumora je vrlo teško odrediti.

Površno šireći ili nodularni melanomi se obično liječe širokom ekscizijom koja se proteže do fascije. Kad su zahvaćeni limfni čvorovi može se preporučiti njihovo odstranjenje.