Psorijaza

Psorijaza je upalna bolest koja se najčešće očituje dobro ograničenim, eritematoznim papulama i plakovima prekrivenim srebr

nastim ljuskama. Uzrok je nepoznat, no česti poticaji su trauma, infekcija i neki lijekovi. Simptomi su obično minimalni uz povremeni blagi svrbež, no kozmetičke implikacije mogu biti velike. Neki ljudi razvijaju tešku bolest s bolnim artritisom. Dijagnoza se zasniva na izgledu i raspodjeli promjena. Liječi se emolijensima, analozima vitamina D, retinoidima, katranom, antralinom, kortikosteroidima, fototerapijom i kad je teška, metotreksatom, retinoidima, biologicima ili imunosupresivima.

Epidemiologija i etiologija

Psorijaza je hiperproliferacija epidermalnih keratinocita u kombinaciji s upalom epidermisa i dermisa. Širom svijeta pogađa oko 1–5% stanovništva; svjetloputi ljudi su u većoj opasnosti. Vrhunac pojavnosti je grubo bimodalan, najčešće u dobi od 16.–22. i 57.–60. god., no bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Uzrok je nepoznat no obiteljska anamneza je često opterećena, ukazujući u mnogim slučajevima na gensku sastavnicu. Sa psorijazom su povezani HLA antigeni (CW6, B13, B17). Smatra se kako okolišni poticaj pobuđuje upalni odgovor i posljedičnu hiperproliferaciju keratinocita. Dobro poznati poticaji su ozljeda (Koebnerov fenomen), sunčane opekline, HIV, infekcija s β–hemolitičNim streptokokima, lijekovi (osobito β–blokatori, klorokin, litij, ACE inhibitori, indometacin, terbinafin i interferon–α), emocionalni stres i alkohol.

Simptomi i znakovi

Promjene su ili bez simptoma, ili blago svrbe a najčešće se nalaze na vlasištu, ekstenzornim površinama laktova i koljena, sakrumu, stražnjici i penisu. Također mogu biti zahvaćeni nokti, obrve, aksile, koža oko pupka i/ili perianalno područje. Bolest može biti široko rasprostranjena, zahvaćajući konfluirajuća područja kože koja se proteže između ovih područja. Promjene su različitog izgleda, ovisno o tipu. Najčešći oblik je psorijaza u plaku (obična psorijaza, psoriasis vulgaris ili kronična psorijaza u plaku); promjene su neupadljive, ovalne eritematozne papule ili plakovi prekriveni debelim, srebrnastim, sjajnim ljuskama. Promjene se pojavljuju postupno te se povlače i vraćaju, ili spontano, ili s pojavom i nestankom poticajnih čimbenika. Postoje podvrste i opisane su u TBL. 116–1.

Artritis se razvija u 5–30% bolesnika i može biti onemogućavajući (vidi str. 294).

Psorijaza je rijetko opasna po život, ali može utjecati na bolesnikovu sliku o sebi. Osim toga, količina vremena koja je potrebna za njegu opsežnih promjena na koži ili vlasištu i održavanje odjeće i posteljine može nepovoljno utjecati na kvalitetu života.

Dijagnoza

Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovi kliničkog izgleda i raspodjele promjena. U diferencijalnu dijagnozu spada seboroični dermatitis, dermatofitoze, kožni lupus erythematosus, ekcem, lichen planus, pityriasis rosea, planocelularni karcinom in situ (Bowenova bolest, osobito kad se nalazi na trupu), lichen simplex chronicus i sekundarni stadij sifilisa. Biopsija je rijetko potrebna a ne mora imati dijagnostičku vrijednost. Bolest se klasificira kao blaga, umjerena ili teška, uglavnom na osnovi uspješnosti bolesnika da se nosi s bolešću (utjecaj promjena na bolesnikov svakodnevni život).

Liječenje

Mogućnosti liječenja su opsežne i obuhvaćaju emolijense, salicilnu kiselinu, ugljeni katran, antralin, kortikosteroide, kalcipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoide, imunosupresive, imunoterapeutike i liječenje svjetlošću.

Lokalno liječenje: Emolijensi obuhvaćaju emolijentne kreme, masti, vazelin, parafin te čak hidrogenizirana biljna ulja (za kuhanje). Oni smanjuju ljuskanje i najučinkovitiji su kad se nanose 2×/dan te neposredno nakon kupanja. Kako se ljuskanje smanjuje promjene mogu izgledati crvenije ili prozirnije. Emolijensi su bezopasni i vjerojatno bi ih trebalo koristiti uvijek kod blago umjerene psorijaze.

Salicilna kiselina je keratinolitik koji omekšava ljuske, olakšava njihovo odstranjivanje i povećava apsorpciju drugih sredstava. Osobito je korisna kao sastavnica liječenja vlasišta; ljuske na vlasištu mogu biti prilično debele.

Masti, otopine ili šamponi s ugljenim katranom djeluju protuupalno i na nepoznat način smanjuju hiperproliferaciju keratinocita. Tipično se nanose prije spavanja i ispiru ujutro. Mogu se rabiti u kombinaciji s lokalnom primjenom kortikosteroida ili uz izlaganje prirodnoj ili umjetnoj ultraljubičastoj svjetlosti (UV) B (280–320 nm) u sve većim količinama (Goeckermanov režim).

Antralin je lokalno djelujuće protuproliferativno, protuupalno sredstvo. Mehanizam djelovanja je nepoznat. Učinkovita doza iznosi 0,1% u kremi ili masti što se povećava do 1% prema podnošenju. Antralin može djelovati nadražujuće i treba ga se primjenjivati pažljivo u područjima kožnih nabora; također ostavlja boju. Nadražaj i prljanje se može izbjeći ispiranjem antralina 20–30 min nakon nanošenja. Neka od nepovoljnih svojstava antralina mogu se izbjeći primjenom liposomnih pripravaka.

Kortikosteroidi se obično primjenjuju lokalno, ali se mogu i injicirati u male ili otporne promjene. Sistemska primjena kortikosteroida može ubrzati egzacerbacije (pogoršanje) ili razvoj pustularne psorijaze pa se ne smiju primjenjivati za nijedan oblik psorijaze. Lokalno se kortikosteroidi nanose 2×/dan, ponekad uz antralin ili ugljeni katran nanesen prije spavanja. Kortikosteroidi su najučinkovitiji kad se primijene preko noći pod okluzivnim polietilenskim zavojem ili putem flastera; tijekom dana kortikosteroidna krema se nanosi bez okluzivnog zavoja. Jakost kortikosteroida (vidi str. 939) se odabire ovisno o opsegu zahvaćanja. Kako se promjene poboljšavaju, kortikosteroide treba nanositi rjeđe ili trebaju biti slabiji kako bi se minimalizirala lokalna atrofija, stvaranje strija i teleangiektazije. U idealnom slučaju, nakon ~3 tjedna, kortikosteroid treba zamijeniti emolijensom na 1–2 tj. (razdoblje odmora); ovo ograničava doziranje kortikosteroida i sprječava tahifilaksiju. Lokalna primjena kortikosteroida je skupa jer su za prekrivanje čitavog tijela potrebne velike količine (~30 g). Dugotrajna primjena lokalnih kortikosteroida na velikim dijelovima (površinama) tijela može izazvati sistemske učinke i pogoršanje psorijaze. Kod malih, debelih, lokaliziranih ili tvrdokornih promjena, učinkovita je primjena kortikosteroida velike jačine uz okluzivni zavoj ili flaster flurandrenolida preko noći, te promjenu ujutro. Recidiv nakon prekida lokalne primjene kortikosteroida često nastaje br že nego nakon primjene drugih tvari.

TABLICA 116–1

PODVRSTE PSORIJAZE

PODVRSTA

OPIS

LIJEČENJE I PROGNOZA

Psoriasis guttata (kapljasta psorijaza)

Nagla pojava višestrukih plakova promjera 0,5–1,5 cm, obično na trupu kod djece i mladih odraslih nakon streptokoknog faringitisa

Liječenje: Antibiotici protiv osnovne streptokokne infekcije

Eritrodermijska psorijaza

Postupna ili nagla pojava difuznog eritema, obično u oboljelih od psorijaze s plakovima (makar se može očitovati kao primarna promjena); tipični psorijatični plakovi su manje upadljivi ili ih nema. Najčešće je posljedica neprimjerene primjene kortikosteroida lokalno ili sistemski ili fototerapije

Liječenje: Sistemski lijekovi jakog djelovanja (npr. metotreksat, ciklosporin) ili lokalno primijenjeni jaki lijekovi u hospitaliziranih bolesnika. Do pogoršanja će vjerojatno dovesti katrani, antralin i fototerapija

Prognoza: Uz otklanjanje poticajnih čimbenika dobra

Generalizirana pustulozna psorijaza

Iznenadni nastanak široko rasprostranjenog eritema i sterilnih pustula

Liječenje: Sistemska primjena retinoida

Prognoza: Neliječena može biti smrtonosna zbog zatajenja srca

Pustulozna psorijaza dlanova i stopala

Postupni nastanak dubokih pustula na dlanovima i tabanima. Napadi mogu biti bolni i onemogućavajuči. Tipičnih psorijatičnih promjena ne mora biti

Liječenje: Sistemska primjena retinoida

Prognoza: Izbija i povlači se

Obrnuta psorijaza

Psorijaza inguinalnih, glutealnih, aksilarnih,

inframamarnih i retroaurikularnih kožnih nabora te glansa neobrezanog penisa. U središtima ili na rubu zahvaćenih područja se mogu razviti raspukline ili fisure

Liječenje: Lokalna primjena kortikosteroida najmanje učinkovite jačine, sa ili bez kalcipotriola. Katran i antralin mogu djelovati nadražajno

Prognoza: Izbija i povlači se

Psorijaza noktiju

Brazdanje , udubljivanje i pucanje, promjena boje (znak masne mrlje) i/ili zadebljanje noktiju, sa ili bez odvajanja nokta (oniholiza). Može nalikovati na gljivičnu infekciju nokta. Pogađa 30–50% bolesnika s drugim oblicima psorijaze

Liječenje: Najbolje odgovara na sistemsko liječenje; hrabre ili stoičke osobe mogu reagirati na intralezijsku injekciju kortikosteroida

Prognoza: Često ne odgovara na liječenje

Hallopeauov acrodermatitis continua

Pustulozna psorijaza ograničena na distalne krajeve prstiju na rukama i nogama, ponekad samo jedan od njih; nakon povlačenja ju zamjenjuju ljuske i krusta

Liječenje: Sistemska primjena retinoida; kalcipotriol

Prognoza: Izbija i povlači se

Kalcipotriol je analog vitamina D3 za lokalnu primjenu, koji izaziva normalnu proliferaciju i diferencijaciju keratinocita; može se rabiti u kombinaciji s lokalnom primjenom kortikosteroida (npr. kalcipotriol se može primijeniti tijekom tjedna a kortikosteroidi u dane vikenda).

Tazaroten je retinoid za lokalnu primjenu. Kad se primjenjuje sam, manje je učinkovit od kortikosteroida, ali je koristan kao dodatno liječenje.

Sistemsko liječenje: Metotreksat uzet na usta je najučinkovitiji oblik liječenja kod teške onemogućavajuće psorijaze, osobito kod teškog psorijatičnog artritisa ili proširene eritrodermne ili pustularne psorijaze koja ne odgovara na lokalno liječenje ili liječenje psoralenom–uljtraljubičastim zrakama (PUVA). Čini se kako metotreksat ometa brzu proliferaciju stanica epidermisa. Treba nadzirati hematološku, bubrežnu i jetrenu funkciju. Doziranje se razlikuje, tako da liječenje metotreksatom poduzimaju samo liječnici s iskustvom u liječenju psorijaze.

Sistemski primijenjeni retinoidi (acitretin, izotretinoin) mogu biti učinkoviti kod teških i otpornih slučajeva obične psorijaze, pustulozne psorijaze (kod koje se prednost može davati izotretinoinu) i hiperkeratotične palmoplantarne psorijaze. Zbog teratogenog potencijala i dugotrajnog zadržavanja acitretina u tijelu, žene ne smiju biti u drugom stanju i treba ih upozoriti da se čuvaju da ne ostanu trudne barem 2 god. nakon završetka liječenja. Ograničenja glede trudnoće se odnose i na izotretinoin, no on se ne zadržava u tijelu dulje od 1 mj. Dugotrajno liječenje može izazvati difuznu idiopatsku koštanu hiperostozu (DISH)–vidi str. 291.

Ciklosporin je imunosupresiv koji se može primijeniti kod teške psorijaze. Primjenu treba ograničiti na nekoliko mjeseci (rijetko, do 1 god.) i izmjenjivati s drugim oblicima liječenja. Njegov učinak na bubrege i mogući dugoročni učinci na imunološki sustav sprječavaju njegovu širu primjenu.

Drugi imunosupresivi, poput hidroksiureje, 6–tiogvanina i mikofenolat mofetila imaju usku terapijsku širinu (tj. uske granice neškodljivosti) pa su rezervirani za tešku, tvrdokornu psorijazu.

U imunoterapijska sredstva spadaju inhibitori faktora tumorske nekroze (TNF)–α (etanercept i infliksimab), alefacept i efalizumab (biologici– vidi str. 1328). Inhibitori TNF–α dovode do dugotrajnog povlačenja psorijaze, no njihova se neškodljivost još istražuje. Alefacept je rekombinantni humani fuzijski protein sastavljen od CD2 vežuće domene leukocitnog s funkcijom povezanog antigena (LFA) tipa 3 i Fc fragmenta humanog IgG1. Alefacept smanjuje broj memorijskih efektornih T stanica bez utjecaja na broj naivnih T stanica i učinkovito liječi plakove. Efalizumab je monoklonsko protutijelo koje reverzibilno veže CD11a, podjedinicu LFA–1, blokirajući tako migraciju T stanica, njihovo vezanje i aktivaciju.

Liječenje svjetlošću: Liječenje UV zrakama (fototerapija) se tipično provodi u bolesnika s opsežnom psorijazom. Mehanizam djelovanja je nepoznat, premda UVB zrake smanjuju sintezu DNK. Kod PUVA se nakon oralno primijenjenog metoksipsoralena, fotosenzibilizatora, provodi izlaganje UVA zrakama dugih valnih duljina (330–360 nm). PUVA ima antiproliferativni učinak i također pomaže pri normalizaciji diferencijacije keratinocita. Započinje se s malim dozama svjetlosti koje se povećavaju prema podnošenju. Ako je doza lijeka ili UVA prevelika, mogu nastati teške opekline. Premda je liječenje urednije od lokalnog i može dovesti do mjesecima dugih remisija, ponavljana liječenja mogu povećati incidenciju s UV–izazvanog raka kože. Kad se primjenjuje uz peroralane retinoide, potrebno je manje UV zraka (tzv. “re–PUVA” režim). Za učinkovito liječenje sve se više rabi uski snop UVB zraka, uz koji nisu potrebni psoraleni. Liječenje ekscimerskim (ekscimer = ekscitirani dimer; op. prev.) laserom je oblik fototerapije koji koristi izrazito čiste valne duljine.

Izbor liječenja: Za izabiranje specifičnih sredstava i kombinacija potrebna je uska suradnja s bolesnikom, imajući uvijek na umu nepovoljne učinke liječenja. Ne postoji jedna idealna kombinacija ili niz sredstava, no liječenje treba biti što jednostavnije. Prednost se daje monoterapiji, no kombinacijsko je liječenje uobičajeno. Rotacijsko liječenje se odnosi na zamjenu jednog liječenja drugim nakon 1– 2 god. kako bi se smanjili nepoželjni učinci uslijed kronične primjene i zaobišla otpornost bolesti. Sekvencijsko liječenje se odnosi na početnu primjenu jakih lijekova (poput ciklosporina) čime se postiže nadzor, nakon čega slijedi primjena sredstava s boljim osobinama neškodljivosti.

Blaga psorijaza s plakovima se može liječiti samo emolijensima, keratoliticima, katranom, lokalnom primjenom kortikosteroida, kalcipotriolom i/ili antralinom ili njihovom kombinacijom. Izlaganje suncu je povoljno, ali sunčane opekline mogu dovesti do egzacerbacije.

Umjerena do teška psorijaza s plakovima se treba liječiti lokalnom primjenom lijekova te ili fototerapijom ili lijekovima peroralno. Imunosupresivi se koriste za brzi, kratkotrajni nadzor (npr. omogućujući odmor od drugih načina liječenja) i za najteži oblik bolesti. Imunoterapeutici se rabe kod umjerene do teške bolesti koja ne odgovara ne druge lijekove.

Poznato je kako se plakovi na vlasištu teško liječe jer su otporni na sistemsku terapiju i zato što kosa sprječava nanošenje lijekova i odstranjivanje ljusaka te što štiti kožu od UV zraka. Prije spavanja se u vlasište može rukama ili četkicom za zube utrljati suspenzija 10%–tne salicilne kiseline u mineralnom ulju, prekriti kapom za tuširanje (za pojačanje upijanja i za izbjegavanje prljanja) što se drugog jutra ispere katranskim (ili drugim) šamponom. Kozmetički prihvatljivije otopine kortikosteroida se na vlasište mogu nanositi tijekom dana. Ovo liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne željeni klinički odgovor. Otporne promjene na koži ili vlasištu mogu reagirati na žarišne površinske intralezijske injekcije suspenzije triamcinolon acetonida razrijeđenog fiziološkom otopinom do 2,5 ili 5 mg/ml, ovisno o veličini i izraženosti promjene. Injekcije mogu uzrokovati lokalnu atrofiju, koja je obično reverzibilna.

Posebni oblici liječenja potrebni kod podvrsta su opisani u TBL. 116–1.