Svrab
Svrab (skabijes) je infestacija kože parazitom Sarcoptes scabiei. Svrab izaziva promjene koje jako svrbe, s eritematoznim papulama i rovovima između prstiju, na zglavcima, oko struka i na spolovilu. Dijagnoza se zasniva na pregledu i ostružcima. Liječi se lokalnom primjenom skabicida ili rijetko, oralnom primjenom ivermektina.
Etiologija
Svrab je uzrokovan parazitom Sarcoptes scabiei var. hominis, obligatnim ljudskim parazitom koji živi u izrovanim tunelima u rožnatom sloju. Svrab se lako prenosi s čovjeka na čovjeka tjelesnim dodirom; vjerojatno također dolazi do prijenosa životinjama i posrednicima. Primarni čimbenik rizika je prenapučenost (kao u školama, pribježištima, vojnim nastambama i nekim kućanstvima); nema jasne povezanosti s lošom higijenom. Iz nepoznatih razloga, skabijes s krustama (vidi dolje) je češći u imunosuprimiranih bolesnika (npr. onih s infekcijom HIV–om, hematološkim zloćudnim bolestima, kroničnom primjenom kortikosteroida ili drugih imunosupresiva), onih s teškim tjelesnim oštećenjem ili umnom zaostalošću, te u australskih Aboridžina. Do infestacije dolazi širom svijeta. Bolesnici u područjima tople klime razvijaju male eritematozne papule s malo rovova. Težina je povezana s imunološkim stanjem bolesnika a ne sa zemljopisom.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Primarni simptom je jak svrbež, klasično jači tijekom noći, premda ta osobina nije specifična za svrab.
Klasični svrab: Na početku se eritematozne papule pojavljuju između prstiju, na fleksornim površinama zglavka i lakta, u pazusima, oko struka ili na donjem dijelu stražnjice. Papule se mogu proširiti bilo kamo po tijelu, uključujući i dojke i penis. U odraslih lice nije zahvaćeno. Za bolest je patognomonično stvaranje rovova koji se vide u obliku sitnih, izvijuganih i blago ljuskavih crta dugih nekoliko mm do 1 cm. Na jednom kraju se često vidi sitna crna papula—parazit.
Znakovi klasičnog skabijesa mogu biti atipični. U crnaca i osoba s tamnom kožom, svrab se može očitovati u vidu granulomatoznog čvora. U dojenčadi mogu biti zahvaćeni dlanovi, tabani i vlasište, osobito iza uški. U starijih bolesnika, svrab može uzrokovati jak svrbež uz neupadljive nalaze na koži, čineći dijagnozu izazovnom. U imunokompromitiranih bolesnika, može postojati rasprostranjeno ljuskanje bez svrbeža (osobito na dlanovima i tabanima u odraslih te na vlasištu u djece).
Drugi oblici: Inkrustirani (Norveški) skabijes nastaje zbog poremećenog imunološkog odgovora domaćina, dozvoljavajući parazitima da se razmnožavaju i dosežu broj od nekoliko milijuna. Nodularni skabijes je češći u dojenčadi i male djece a može biti da je posljedica preosjetljivosti na uzročnika. Bulozni skabijes se češće pojavljuje u djece. Kad se pojavi u staraca, može oponašati bulozni pemfigoid te odgoditi postavljanje dijagnoze. Skabijes vlasišta se razvija u dojenčadi i imunokompromitiranih domaćina i može oponašati seboroični dermatitis. Scabies incognito je rasprostranjeni oblik koji nastaje zbog lokalne primjene kortikosteroida.
TABLICA 121–1
MOGUĆNOSTI LIJEČENJA SVRABA I UŠLJIVOSTI
BOLEST | LIJEK | NAPUTCI | NAPOMENE |
Svrab | Permetrin 5% (60 g) krema | Nanijeti na cijelo tijelo; oprati nakon 8–14 h | Liječenje 1. izbora; ponoviti nakon 1 tjedna; može izazvati peckanje i svrbež |
Lindan 1% (60 ml) losion | Nanijeti na cijelo tijelo; oprati nakon 8–12 h u odraslih, 6 h u djece | Izbjegavati u djece <2 god., trudnica i dojilja, osoba s opsežnim dermatitisom i onih s teškim oštećenjem kožne barijere; potencijalno neurotoksičan. Ponoviti nakon 1 tjedna | |
Ivermektin | 200 μg/kg PO u 1 dozi; ponoviti nakon 7–10 dana | Indiciran kao 2. izbor nakon permetrina Za primjenu kod epidemija u ustanovama i imunokompromitiranih domaćina. Kad se primjenjuje u starijih bolesnika s bolešću jetre, bubrega ili srca, treba biti oprezan Može uzrokovati tahikardiju Ne preporučuje se u trudnica ili dojilja; neškodljivost u djece <15 kg ili <5 god. nije dokazana | |
Krotamiton 10% krema/ losion | Nanijeti nakon kupanja na cijelo tijelo, nakon 24 h nanijeti drugu dozu a okupati se 48 h nakon 2. doze | Ponoviti za 7–10 dana | |
Sumporna krema 6% | Nanijeti na cijelo tijelo prije spavanja 3 večeri za redom | Vrlo učinkovit i neškodljiv; primjena može biti ograničena zbog neugodnog mirisa | |
Ušljivost | |||
Vlasište | Malation 0,5% | Nanijeti na suhu kosu i vlasište, oprati i isprati nakon 8–12 h, šamponirati vlasište, odstraniti gnjide | Ako se opaze žive gnjide liječenje se može ponoviti nakon 7–9 dana Neugodan miris |
Permetrin i drugi piretroidi, piretrini | Oprati kosu i nanijeti na mokru kosu, iza ušiju i na zatiljak, isprati nakon 10 min | Ako se opaze žive gnjide liječenje se može ponoviti nakon 7 dana Kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na biljke obitelji krizantema | |
Pročešljavanje mokre kose | Treba se kombinirati sa svim oblicima liječenje | ||
Lindan 1% šampon ili losion | Zapjeniti tijekom 4–5 min., isprati, iščešljati češljem s uskim zupcima ili nanijeti losion i oprati nakon 12 h | Ponoviti za 1 tjedan Otpornosti je sve više. Toksičnost se kod liječenja ušljivosti vlasišta tipično ne vidi, ali treba ga izbjegavati u djece <2 god. te u trudnica i dojilja Lindan ne primjenjivati na trepavicama | |
Ivermektin | Ista doza kao kod svraba | Dobar kod otpornih ušiju | |
Tijelo | Lokalne se mjere ne poduzimaju, jer se uši nalaze u odjeći. Liječi se svrbež i sekundarna infekcija | ||
Stidna | Lindan 1% (60 ml) šampon/ losion | Isto kao kod ušljivosti vlasišta | |
Piretrini s piperonil butoksidom (60 ml) šampon | Nanijeti na suhu kosu i kožu, ostaviti da djeluje 10 min., isprati, ponoviti nakon 7–10 dana | Ne nanositi više od dvaput u 24 h Piretrini su derivati krizantema a kombiniraju se s derivatima piperične kiseline (piperonil butoksid) | |
Permetrin 1% (60 ml) krema | Isto kao kod ušljivosti vlasišta | Mora se ponoviti za 10 dana | |
Trepavice | Vazelinska mast | Nanijeti 3–4 puta/dan tijekom 8–10 dana |
Na dijagnozu se posumnja na osnovi tjelesnog pregleda, osobito nalaza rovova a potvrđuje se nalazom parazita, jajašaca ili izmeta pri mikroskopskoj pretrazi ostružaka rovova. Ostružke treba uzeti tako da se na rov ili papulu kapne glicerol ili mineralno ili imerzijsko ulje (kako bi se spriječio rasap parazita i materijala pri uzimanja ostružaka) a potom se rov ili papula otvara rubom skalpela. Materijal se potom stavlja na predmetno staklo i pokriva pokrovnim stakalcem; primjenu kalijeve lužine treba izbjegavati jer ona otapa izmet parazita.
Liječenje
Primarno se liječenje poduzima lokalnom ili oralnom primjenom skabicida (vidi TBL. 121– 1). Za lokalnu primjenu je permetrin lijek prvog izbora.
Starija djeca i odrasli trebaju nanositi permetrin ili lindan na cijelo tijelo od vrata na niže te ga oprati nakon 8–14 h. Liječenje treba ponoviti nakon 7 dana.
U dojenčadi i male djece, permetrin se nanosi na glavu i vrat uz izbjegavanje periorbitalnih i perioralnih područja. Posebnu pozornost treba posvetiti intertriginoznim područjima, noktima na rukama i nogama te pupku. U dojenčadi se oblačenjem rukavica može spriječiti unošenje permetrina u usta. Zbog moguće neurotoksičnosti se primjena lindana ne preporučuje u djece <2 god. i u bolesnika s konvulzijskim poremećajima.
Bezopasan i učinkovit je 6–10%–tni precipitat sumpora u vazelinu, primijenjen tijekom 24 h, 3 dana zaredom.
Ivermektin je indiciran u bolesnika koji ne odgovaraju na lokalno liječenje koji se ne mogu pridržavati lokalnih načina, ili su imunokompromitirani s Norveškim skabijesom. Ivermektin se s uspjehom rabi u epidemijama koje obuhvaćaju osobe koje su u bliskom dodiru s bolesnicima, kao što je to slučaj u domovima za njegu. Osobe u bliskom dodiru se također trebaju liječiti a stvari za osobnu uporabu (npr. ručnici, odjeća, posteljina) treba oprati ili izolirati najmanje 3 dana.
Svrbež se može liječiti kortikosteroidnim mastima i/ili oralnim antihistaminicima (npr. hidroksizin 25 mg PO 4×/dan). U bolesnika s vlažećim, žutim krustama prekrivenim promjenama u obzir dolazi sekundarna infekcija te ju se liječi primjenom odgovarajućeg antistafilokoknog i atistreptokoknog antibiotika lokalno ili na usta.
Simptomima i promjenama za povlačenje treba do 3 tjedna, usprkos uništenju parazita, zbog čega se je neuspješno liječenje uslijed otpornosti, nepotpuno primijenjenog liječenja, reinfekcije ili nodularnog skabijesa teško prepoznati. Perzistentni skabijes se otkriva pomoću ostružaka kože.