Atopični dermatitis

Atopični dermatitis je imunološki posredovana upala kože, često uz značajnu genetsku komponentu. Prvi simptom je svrbež; kožne promjene su u rasponu od blagog eritema do teške lihenifikacije. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda. Liječi se emolijensima, izbjegavanjem alergijskih i atopičnih poticaja te često, lokalnom primjenom kortikosteroida.

Atopični dermatitis (AD) je posredovan s IgE (ekstrinzični tip, 70–80% slučajeva) ili nije posredovan s IgE (intrinzični tip, 20–30% slučajeva). Bolest posredovana s IgE ima jasnija obilježja; bolest koja nije povezana s IgE nije obiteljska i idiopatska je.

Etiologija i patofiziologija

AD ponajprije zahvaća djecu u urbanim područjima ili razvijenim zemljama; u SAD–u je zahvaćeno najmanje 5% djece. Kao i astma, može biti povezan s pro–alergijskim/pro–upalnim T staničnim imunim odgovorom. Takvi odgovori postaju sve češći u razvijenim zemljama zbog trendova prema manjim obiteljima, čišćem unutarnjem okolišu i ranoj primjeni cjepiva i antibiotika čime se sprječava rano izlaganje infekcijama i alergenima koji potiskuju pro–alergijske T stanice i izazivaju toleranciju.

AD nastaje kad izlaganje okolišu potakne imunološke, obično alergijske (odnosno, s IgE posredovane) reakcije u genetski podložnih osoba. Uobičajeni poticaji iz okoliša su hrana (npr. mlijeko, jaja, soja, pšenica, kikiriki, riba), čestice nošene zrakom (npr. grinje, plijesni, perut) i kolonizacija kože sa Staphylococcusom aureusom uslijed nedostatnosti endogenih antimikrobnih peptida. AD je čest unutar obitelji, što ukazuje na genetsku komponentu.

Eczema herpeticum (Kaposijev variceliformni osip) je difuzna infekcija s herpes simpleksom do koje dolazi u bolesnika s AD. U područjima aktivnog ili nedavnog dermatitisa pojavljuju se tipične grupirane vezikule, ali može biti zahvaćena i normalna koža. Nakon nekoliko dana razvija se visoka vrućica i adenopatija. Kožne promjene se često inficiraju stafilokima. Ponekad se zbiva viremija sa zahvaćanjem unutarnjih organa, a koja može biti smrtonosna. Kao i kod drugih herpetičnih infekcija, može doći do recidiva.

AD mogu zakomplicirati gljivične i neherpetične virusne infekcije kože, poput običnih bradavica i molluscum contagiosuma.

Simptomi i znakovi

AD se obično javlja u dojenačkoj dobi, tipično ~3 mj. U akutnom razdoblju, koje traje 1–2 mj., na licu se pojavljuju crvene, vlažeće promjene koje stvaraju kruste te se šire na vrat, vlasište, ekstremitete i abdomen. U kroničnom razdoblju, češanje i trljanje stvara kožne promjene (tipično eritematozne makule i papule koje zbog neprekidnog češanja lihenificiraju). Promjene se tipično pojavljuju u lakatnoj i poplitalnoj jami te na očnim kapcima, vratu i zglavcima. Promjene polako postaju suhe ljuskave makule (kseroza) koje potom pucaju i olakšavaju izlaganje nadražajnim sredstvima i alergenima. U starije djece ili odraslih, osnovna osobina je jaki svrbež. Bolesnici imaju snižen prag za doživljavanje svrbeža a on se pojačava pri izlaganju alergenima, suhom zraku, znoju, lokalnom nadražaju, vunenoj odjeći i emocionalnom opterećenju.

AD može postati generaliziran. Česte su sekundarne bakterijske infekcije i regionalni limfadenitis. Česta primjena sredstava za lokalno liječenje izlaže bolesnika mnogim potencijalnim alergenima, a kontaktni dermatitis može pogoršati i zakomplicirati AD, kao što to općenito može i suha koža, koja je česta u ovih bolesnika.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički (vidi TBL. 114–1). AD je često teško razlučiti od drugih dermatoza (npr. seboroičnog dermatitisa, numularnog dermatitisa, psorijaze), premda određenu pomoć predstavlja pozitivna obiteljska anamneza o atopiji i raspodjela (distribucija) samih promjena. Psorijaza se obično nalazi na ekstenzornim a ne na fleksornim stranama, može zahvatiti i nokte te ima sjajnije ljuske. Seboroični dermatitis najčešće zahvaća lice (npr. nazolabijalne brazde, obrve, područje glabele, vlasište). Numularni dermatitis nema fleksornu raspodjelu a lihenifikacija je rijetka. Alergijski poticaji AD se mogu utvrditi pomoću kožnog testiranja i/ili mjerenja razine specifičnog IgE za pojedini alergen. Budući da bolesnici i dalje mogu dobiti druge kožne bolesti, ne treba sve buduće kožne tegobe pripisivati AD.

Prognoza i liječenje

U djece se AD često poboljša do 5. god. života, premda su u adolescenciji i odrasloj dobi pogoršanja česta. Vjerojatnost dugotrajne bolesti je veća u djevojčica i bolesnika s teškom kliničkom slikom, kod onih u kojih se bolest pojavila u ranoj životnoj dobi, u opterećenih obiteljskom anamnezom te u osoba s rinitisom ili astmom. Čak i u ovih bolesnika se AD u potpunosti povlači do 30. god. života. AD može imati dugoročne psihičke posljedice jer se djeca suočavaju s mnogim izazovima života s vidljivom, ponekad teškom bolešću koja ih ometa u svakodnevnom životu baš u razdoblju oblikovanja osobnosti. U bolesnika s dugotrajnim AD može se u 20. i 30. godinama razviti katarakta.

Liječenje se obično može provoditi kod kuće, no bolesnici koji imaju eksfolijativni dermatitis (vidi str. 958), celulitis ili eczema herpeticum mogu zatrebati hospitalizaciju.

Potporna njega: Njega kože obuhvaća vlaženje. Kupanje i pranje ruku treba biti rijetko i to pomoću mlačne (ne vruće) vode; sapunanje na dermatitičnim područjima treba izbjegavati jer može djelovati isušujuće i nadražajno. Korisne mogu biti koloidne kupke od zobi.

Pomoći mogu ulja za tijelo ili emolijensi poput bijelog vazelina, biljnog ulja ili hidrofilnog vazelina (osim ukoliko bolesnik nije alergičan na lanolin) naneseni neposredno nakon kupanja. Teške promjene liječe se trajnim vlažnim zavojem (ne vlažnim zavojem na ranu a suhim preko njega). Hladna katranska krema ili ulje mogu biti učinkovit lokalni antipruritik.

Antihistaminici mogu ublažiti svrbež. U tu svrhu može poslužiti hidroksizin u dozi od 25 mg PO 3 ili 4×/dan (u djece, 0,5 mg/kg svakih 6 h ili 2 mg/kg u jednoj dozi prije spavanja) te difenhidramin u dozi od 25–50 mg PO prije spavanja. Slabo sedirajući H 1blokatori poput loratadina, feksofenadina i cetirizina također mogu imati povoljan učinak, premda njihova učinkovitost nije dokazana. Doksepin, triciklički antidepresiv koji blokira i H1 i H2 receptore u dozi od 25–50 mg PO prije spavanje može također pomoći, no ne preporučuje se u djece <12 god. Nokti trebaju biti kratki kako bi se izbjegle ogrebotine i sekundarne infekcije.

Izbjegavanje poticajnih čimbenika: Kućanski se antigeni mogu nazirati korištenjem jastuka od sintetičkih vlakana i nepromočivih krevetnih prikrivača; pranjem posteljine u vreloj vodi; odstranjenjem tapeciranog namještaja, plišanih igračaka, tepiha i kućnih ljubimaca (grinje i životinjska perut) te rabljenjem isušivača u podrumima i drugim slabo prozračenim vlažnim prostorijama (za smanjenje plijesni). Smanjenje emocionalnog stresa je učinkovito, no često teško. Antistafilokokni antibiotici, primijenjeni i lokalno (mupirocin, fusidična kiselina) i na usta (dikloksacilin, cefaleksin, eritromicin, svi u dozi od 250 mg 4×/dan), mogu kontrolirati kolonizaciju nosa sa S. aureusom pa su indicirani u bolesnika s teškom kliničkom slikom koja ne odgovara na specifično liječenje i u onih s pozitivnim kulturama obriska iz nosa. Opsežne prehrambene promjene namijenjene izbacivanju alergena iz hrane nisu potrebne i vjerojatno nisu učinkovite; preosjetljivost na hranu rijetko zaostaju nakon završetka djetinjstva.

TABLICA 114–1

KLINIČKI NALAZI KOD ATOPIČNOG DERMATITISA*

Uobičajene osobine

Kroničan ili kronično recidivirajući

Atopična bolest u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi

Svrbež

Tipična morfologija i raspodjela:

U dojenčadi i djece ekcem lica i ekstenzornih površina

Ekcem kožnih nabora u odraslih

Česte osobine

Kožne infekcije

Rani početak

Povišen serumski IgE

Nespecifični dermatitis šaka i stopala

Pozitivni kožni testovi tipa I na alergiju

Kseroza

Povremene osobine

Katarakte (prednja subkapsularna)

Crvenilo lica

Nepodnošenje hrane

Ihtioza

Infraorbitalni nabori

Svrbež uz znojenje

Keratokonus

Ekcem bradavica

Pityriasis alba

Recidivirajući konjunktivitis

Bijeli dermatografizam Nepodnošenje vune

*Za postavljanje dijagnoze je potrebno 3 ili više uobičajenih osobina plus 3 ili više čestih ili povremenih osobina.

Kortikosteroidi: Kortikosteroidi su osnova liječenja. Kreme ili masti nanošene 2×/dan su učinkovite u većine bolesnika s blagom ili umjerenom bolešću. Između nanošenja kortikosteroida nanose se emolijensi a mogu se s njima i miješati kako bi smanjili količinu kortikosteroida potrebnu za prekrivanje nekog područja. Sistemska primjena kortikosteroida (prednizon u dozi od 60 mg ili, u djece 1 mg/kg PO jednom/dan tijekom kratkih primjena od 7–14 dana) je indicirana kod opsežne ili otporne bolesti ali ju treba izbjegavati kad god je to moguće, jer se bolest često vraća, a lokalna primjena je bezopasnija. U dojenčadi treba izbjegavati dugotrajnu, opsežnu primjenu kortikosteroidnih krema ili masti jakog djelovanja jer može doći do supresije nadbubrežne žlijezde.

Drugi načini liječenja: Takrolimus i pimekrolimus su inhibitori T stanica učinkoviti u liječenju AD. Treba ih primijeniti kad bolesnik ne odgovara na kortikosteroide i katran ili kad nepoželjni učinci kortikosteroida poput atrofije kože, stvaranja strija ili supresije nadbubrežne žlijezde postanu zabrinjavajući. Takrolimus ili pimekrolimus u obliku kreme se nanose 2×/ dan. Pečenje ili bockanje nakon nanošenja su obično prolazni i nestaju nakon nekoliko dana. Crvenjenje lica je rjeđe.

Liječenje svjetlošću pomaže pri opsežnom AD. Izlaganje prirodnoj sunčevoj svjetlosti poboljšava stanje u mnogih bolesnika. Druga je mogućnost liječenje ultraljubičastim A (UVA) ili B (UVB) zrakama. UVA liječenje s psoralenom (PUVA – vidi str. 968) se čuva za opsežni, otporni AD. Nepoželjni učinci su oštećenja od sunca (npr. PUVA pjege, nemelanomski rak kože); zbog toga je PUVA rijetko indiciran u djece ili mladih odraslih.

Sistemski imunomodulatori koji su učinkoviti u barem nekih bolesnika su ciklosporin, interferon–γ, mikofenolat, metotreksat i azatioprin. Svi oni smanjuju ili inhibiraju funkciju T stanica i imaju protuupalne osobine. Ovi su lijekovi indicirani kod proširenog, tvrdokornog ili izrazito teškog AD koji se ne poboljšava na lokalno liječenje i fototerapiju.

Eczema herpeticum se liječi aciklovirom. Dojenčad dobiva 10–20 mg/kg IV svakih 8 h; starija djeca i odrasli s blagom bolešću mogu dobivati 200 mg PO 5×/dan.