Alopecija

Alopecija ima višestruke uzroke. Uzrok se ponekad može dijagnosticirati makroskopskim i mikroskopskim pregledom kose. Liječi se osnovni uzrok.

U većini slučajeva alopecija predstavlja tegobu iz kozmetičkih i psiholoških razloga, ali je ponekad i prvi znak važne sistemske bolesti.

Etiologija

Alopecija može biti neožiljkasta i difuzna, neožiljkasta i žarišna ili ožiljkasta i žarišna.

Neožiljkasta difuzna alopecija: Uzroci su ćelavost muškog tipa, ćelavost ženskog tipa, telogeno ispadanje, anageno ispadanje, primarni poremećaji vlasi i prirođeni poremećaji.

Ćelavost muškog tipa (androgena alopecija) je česta, obiteljska i androgena. Gubitak kose počinje na sljepoočicama i/ili verteksu i može se proširiti do difuznog prorjeđenja ili skoro potpunog gubitka. Ženski tip ćelavosti je prorjeđenje kose u frontalnim, parijetalnim i tjemenim područjima. I on je uzrokovan androgenima.

Telogeno ispadanje kose je uzrokovano sinkroniziranošću ciklusa kose, tako da mnoge vlasi ulaze odjednom u telogeno razdoblje. Na kraju tog razdoblja mirovanja, obično nekoliko mjeseci nakon početnog zbivanja, opaža se značajno povećanje ispadanja kose. Česti uzrok su lijekovi, osobito antiproliferativni kemoterapeutici, varfarin, H2 blokatori, oralni kontraceptivi, ACE inhibitori, βblokatori i litij. Ostali lijekovi koji mogu ubrzati telogeno ispadanje su fluorobutirofenon, klofibrat, bezafibrat, trimetadion, valproat, kaptopril, penicilamin, ibuprofen, interferon, ranitidin, sulindak, tamoksifen, terfenadin i tiamfenikol. Telogeno je ispadanje također često kod prehrambenih nedostataka, nakon fiziološkog ili psihološkog stresa (operacije, sistemske bolesti) i kod patoloških (hipotireoza ili hipertireoza) ili fizioloških (postpartalno, u menopauzi) endokrinih promjena.

Anageno ispadanje se odnosi na gubitak kose tijekom njezinog razdoblja rasta (anagen). Najčešći uzroci su zračenje ili kemoterapeutici, ali se može pojaviti i kod trovanja živom, talijem, bornom kiselinom i vitaminom A.

Primarni poremećaji vlasi (trihodistrofije) obuhvaćaju niz poremećaja koji dovode do rasta grube ili neobično vunaste kose ili do lomljenja vlasi. Kod trichorrhexis invaginata, vlasi pokazuju invaginacije (kosa poput bambusa). Ovaj poremećaj kose se može vidjeti kod ihtioze u rijetkom autosomno recesivnom poremećaju Nethertonovom sindromu. Mjehurićasta kosa, kod koje se u vlasi vide mjehurići može nastati kod pretjerane uporabe sušila za kosu. Trihonodoza ili stvaranje čvorova nastaje kod pretjeranog trljanja ili češanja. Moniletriks je rijetki autosomno dominantni poremećaj koji uzrokuje zrnastu i vrlo krhku kosu.

Ostali prirođeni poremećaji kose su nevus vunaste kose (gusto kovrčava kosa na svim dijelovima vlasišta), sindrom kose koja se ne može počešljati (kosa se ni na koji način ne može raščešljati), trichorrhexis nodosa (vlas se lako lomi a na velikim dijelovima vlasišta se nalaze odlomljeni bataljci kose) i trihotiodistrofija (krhka kosa zbog poremećaja u metabolizmu sumpora).

Neožiljkavajuća žarišna alopecija: Česti uzroci su alopecija uslijed čupanja, tinea capitis, trihotilomanija i alopecia areata (vidi str. 1007). Rijetki uzroci su sifilis i primarne abnormalnosti vlasi.

Alopecija uslijed čupanja je gubitak kose ponajprije na frontalnoj i temporalnoj granici kose, uslijed vučenja pletenicama, viklerima ili konjskim repovima. O tinei capitis, infekciji vlasi s Trichophyton tonsurans, se raspravlja na str. 989; drugi rjeđi uzroci tinee capitis su Microsporum canis, M. audouinii i T. schoenleinii. Trihotilomanija—žarišni gubitak kose uslijed čupanja, frkanja ili lomljenja—je simptomatski za opsesivno–kompulzivni poremećaj (vidi str. 1637).

Kasni sekundarni sifilis uzrokuje gubitak kose u rasponu od ograničenih područja do potpune alopecije. Može imati raspored prethodnog egzantema. Serologija je uvijek pozitivna. Pregledom se nalaze žarišno žuto–crvena područja koja izgledaju kao da su izjedena od moljaca.

Ožiljkavajuća žarišna alopecija: O ž i l jkavanje se odnosi na obliteraciju folikula s fibrozom. Ožiljkavajuća alopecija je najčešće uzrokovana rijetkim primarnim poremećajima, poput lichen planopilarisa (lichen planusa vlasišta), folliculitis decalvansa (idiopatske ožiljkavajuće alopecije povezane s pustulama i intaktnim vlasima nagomilanim u čuperke), i pseudopelade Brocq (posebnog oblika ožiljkavajuće alopecije). Ostali uzroci su trauma, zračenje, teške primarne (kerion) ili sekundarne (sifilis) infekcije, sarkoidoza, lupus eritematodes i rak kože.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Osim gubitka kose, simptoma često nema, a kad postoje (npr. svrbež, pečenje, bockanje), nisu specifični za uzrok. Osim kod alopecije areate (vidi str. 1007), nekih slučajeva infekcije (kerion, sifilis), lichen planusa i disecirajućeg folikulitisa vlasišta (folliculitis abscedens et suffodiens), znakovi gubitka kose nisu dijagnostički. Ako se opazi ožiljkavanje, pregledom treba obuhvatiti čitavu površinu kože i sluznice kako bi se otkrile promjene povezane sa sistemskom bolešću.

Kod alopecije muškog tipa obično nisu potrebne pretrage. Kad se pojavi u mladih muškaraca bez obiteljske anamneze, liječnik treba upitati bolesnika o uzimanju anaboličkih steroida i drugih lijekova. U žena sa znakovitim gubitkom kose i znakovima virilizacije treba izmjeriti razine testosterona i dehidroepiandrosterin sulfata.

Test “izvlačenja” pomaže pri određivanju difuznog gubitka kose; nježnim povlačenjem se izvuče 40–60 vlasi na barem 3 područja vlasišta a broj izvučenih vlasi se prebroji i mikroskopski se pregledaju. Normalno bi se trebalo iščupati <6 vlasi u razdoblju telogena. Izvlačenje >6 vlasi u razdoblju telogena nije normalno i ukazuje na telogeno ispadanje.

Test “čupanja” je sličan, osim što se vlasi počupaju naglo, uz bol. Test čupanja pomaže pri razlučivanju telogenog od anagenog poremećaja ili od skrivene sistemske bolesti.

Gotovo je uvijek korisna mikroskopska pretraga vlasi dobivenih bilo kojim od ovih testova. Anagene vlasi imaju ovojnice povezane s korijenima; telogene vlasi imaju male bulbuse bez ovojnica na korijenima. Normalno je 85–90% vlasi u razdoblju anagena; ~10–15% u razdoblju telogena, a <1% u katagenom razdoblju. Kod telogenog ispadanja nalazi se povećani postotak vlasi u telogenu, dok se kod anagenog ispadanja nalazi smanjen broj telogenih vlasi i lako lomljenje. Veliki postotak vlasi u katagenom razdoblju (prijelaznom razdoblju između rasta i mirovanja) i trihomalacija su patognomonični za trihotilomaniju. Primarne abnormalnosti vlasi, poput trichorrhexis invaginata i moniletrix, su obično očite prilikom mikroskopske pretrage vlasi.

Kad alopecija ne prolazi a dijagnoza je dvojbena, indicirana je biopsija vlasišta; biopsijom se ožiljkasti oblici mogu razlikovati od neožiljkastih. Uzorke treba uzeti iz područja aktivne upale, najbolje s ruba ćelavog područja. Korisne mogu biti kulture za uzgoj gljivica i bakterija; imunofluorescentne pretrage mogu pomoći pri otkrivanju lupusa eritematodesa, lichen planopilarisa i sistemske skleroze.

Kad je test izvlačenja negativan, bolesnik treba svakodnevno prebrojiti broj ispalih vlasi. Broj ispalih vlasi >100 je abnormalan, osim nakon pranja kose kad i broj od 250 ispalih vlasi može biti normalan. Bolesnik može donijeti ispalu kosu na mikroskopsku analizu bulbusa i vlasi.

Liječenje

Alopecija muškog tipa: Zbog njezine prevalencije, većina načina liječenja alopecije je razvijena za muški tip ćelavosti.

Minoksidil produljiva anageno razdoblje i može pojačati dotok krvi u folikul; kod alopecije verteksa u muškom tipu alopecije muškaraca i žena najučinkovitije je nanošenje na vlasište 1 ml 2%–tnog ili 5%–tnog lijeka, 2×/dan. Međutim, najviše 30–40% bolesnika opaža znakovit rast kose a minoksidil općenito nije učinkovit niti indiciran kod drugih uzroka, osim možda alopecije areate. Rast kose se može primijetiti i tek nakon 6–9 mj.; česta je praksa da se liječenje nastavlja tako dugo dok postoje pozitivni rezultati.

Finasterid inhibira enzim 5–α reduktazu, blokirajući pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron, te je koristan kod ćelavosti muškog tipa. Finasterid u dozi od 1 mg PO 1×/dan potiče rast kose. Nepoželjni učinci u ~1% bolesnika su smanjenje libida, erektilna disfunkcija, poremećaj ejakulacije i smanjenje volumena ejakulata. Lijek nije indiciran za žene, a u trudnica je kontraindiciran. Rast kose se može opaziti i tek nakon 6 mj.; česta je praksa da se s liječenjem nastavi 24 mj., sve dok postoje pozitivni rezultati. Kad se s liječenjem prestane, gubitak kose se vraća na prethodnu razinu.

Mogućnosti kirurškog liječenja su presađivanje folikula, režnjevi vlasišta i redukcija alopecije. Rijetki su postupci znanstveno procijenjeni, no bolesnici koji su samosvjesni zbog gubitka kose ih mogu uzeti u razmatranje.

Drugi uzroci: Liječe se osnovni uzroci. Liječenje trakcijske alopecije je izbjegavanje fizičkog čupanja ili stresa vlasišta. Liječenje tinee capitis je lokalna ili oralna primjena sredstava protiv gljivica (vidi str. 989). Trihotilomaniju je teško liječiti, ali pomoći mogu promjena ponašanja i klomipramin 25–250 mg PO 1×/dan ili 3 mg/kg (do najviše 100 mg) u djece i/ili fluoksetin 20–40 mg PO 1×/dan.

Gubitak kose zbog kemoterapije je privremen i najbolje se rješava perikom. Kad kosa ponovno naraste, može biti drugačija od originalne kose što se tiče boje ili same građe.