Nekrotizirajuća infekcija potkožja
(Nekrotizirajući fasciitis)
Nekrotizirajuću infekciju potkožja u pravilu uzrokuju miješani aerobni i anaerobni uzročnici, koji dovode do nekroze potkožnog tkiva, obično zahvaćajući i fasciju. Ova infekcija najčešće zahvaća udove i međicu. Zahvaćena tkiva postaju crvena, topla i otečena, što nalikuje na teški celulitis (vidi str. 980); ako se liječenje ne poduzme na vrijeme, dolazi do gangrene zahvaćenog područja. Bolesnici su akutno bolesni. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda, poduprta nalazom teške infekcije. Liječi se antibioticima i kirurškim odstranjenjem nekrotičnog tkiva. Ako se ne liječi rano i agresivno, prognoza je loša.
Etiologija i patogeneza
Nekrotizirajuću potkožnu infekciju (NPI) u pravilu uzrokuju streptokoki grupe A (S. pyogenes) ili mješavina aerobnih i anaerobnih bakterija (Bacteroides sp). Ovi se uzročnici u pravilu šire u potkožno tkivo iz susjednog vrijeda, infekcije ili ozljede. Streptokoki mogu stići krvlju iz udaljenog mjesta infekcije.
Zahvaćanje perineuma (tzv. Fournierova gangrena) je obično komplikacija nedavne operacije, perirektalnog apscesa, infekcije periuretralnih žlijezda ili infekcije peritoneuma zbog perforacije abdominalnog organa. NPI najviše prijeti dijabetičarima.
NPI izaziva ishemiju tkiva proširenom okluzijom malih potkožnih žila. Okluzija žila dovodi do infarkta kože i nekroze, što olakšava rast obligatnih anaeroba (npr. Bacteroides) dok potiče anaerobni metabolizam fakultativnih uzročnika (npr. Escherichia coli), izazivajući gangrenu. Anaerobnim se metabolizmom stvaraju vodik i dušik, relativno netopljivi plinovi koji se mogu nakupljati u potkožnom tkivu.
Simptomi i znakovi
Prvi simptom je jaka bol. Međutim, u područjima koja su denervirana uslijed periferne neuropatije, boli ne mora biti ili može biti minimalna. Zahvaćeno tkivo je crveno, toplo i nateklo te brzo mijenja boju. Mogu se razviti bule, krepitacije (uslijed plinova u mekom tkivu) i gangrena. Potkožna tkiva (uključujući i susjednu fasciju) nekrotiziraju, uz rasprostranjeno potkopavanje okolnih tkiva. Mišići su u početku pošteđeni. Bolesnici su akutno bolesni, s visokom vrućicom, tahikardijom, promijenjenim stanjem svijesti koje može biti od konfuzije do otupjelosti i hipotenzijom. U oboljelih se može razviti bakterijemija ili sepsa i može im biti potrebno agresivno hemodinamsko liječenje.
Dijagnoza
Dijagnozu, postavljenu na osnovi anamneze i pregleda, potvrđuju nalaz leukocitoze, nalaz plina u mekim tkivima na rendgenskoj slici, pozitivne hemokulture i sve lošije metaboličko i hemodinamsko stanje.
NPI se mora razlikovati od klostridijskih infekcija mekog tkiva, kod kojih se često pojavljuju celulitis, miozitis i mionekroza (vidi str. 1502). Takve su infekcije anerobne. Anaerobni celulitis stvara puno plina, ali malo boli, edema ili kožnih promjena; vrlo se rijetko širi u mišić. Anaerobna mionekroza pokazuje izra žene kožne promjene, bol i edem te obično prodire u mišić.
Prognoza i liječenje
Smrtnost iznosi ~30%. Prognozu pogoršavaju starija životna dob, osnovne zdravstvene tegobe, kasno postavljanje dijagnoze i započinjanje liječenja te nepotpuna kirurška nekrektomija.
Liječenje ranog stadija NPI je ponajprije kirurško. Dodatno se primjenjuju antibiotici IV, i to obično dva ili više lijekova, no liječenje ovisi o nalazu bojenja po Gramu i uzgoju u kulturi (npr. penicilin G 4 milijuna jedinica svaka 4 h, kombiniran s klindamicinom 600–900 mg svakih 8 h ili ceftriaksonom 2 g svakih 12 h). Kod nalaza bula, ekhimoza, razmekšanja, krepitacija i sistemskog širenja infekcije potrebna je hitna kirurška eksploracija i nekrektomija. Početni rez se mora produljiti sve dok se instrumentom ili prstom ne može više odvojiti koža s potkožjem od duboke fascije. Najčešća pogreška je nedovoljno opsežan kirurški zahvat; rutinski bi, prema potrebi trebalo učiniti ponovnu operaciju za 1–2 dana, uz veću inciziju i odstranjenje nekrotičnog tkiva. Može biti nužna amputacija ekstremiteta.
Prije i nakon operacije može biti potrebna velika količina IV tekućina. Izbor antibiotika treba zasnivati na nalazu bojenja po Gramu i nalazu uzgoja uzročnika iz kulture, za koju je uzorak uzet tijekom operacije.