Celulitis

Celulitis je akutna bakterijska infekcija kože i potkožnog tkiva najčešće uzrokovana streptokokima ili stafilokokima. Simptomi i znakovi su bol, brzo šireći eritem i edem; može se razviti vrućica a regionalni limfni čvorovi se mogu povećati. Dijagnoza se postavlja na osnovi izgleda; uzgoj u kulturi obično nije potreban. Liječi se antibioticima. Uz pravovremeno liječenje prognoza je izvrsna.

Etiologija

Celulitis najčešće uzrokuju β–hemolitični streptokoki grupe A (npr. S. pyogenes) i Staphylococcus aureus. Streptokoki uzrokuju difuznu infekciju koja se brzo širi jer enzimi koje stvaraju (streptokinaza, DNK–aza, hijaluronidaza) razgrađuju stanične komponente koje bi inače zadržale i ograničile upalu. Stafilokokni celulitis je u pravilu bolje lokaliziran i obično se razvija kod otvorene rane ili apscesa kože.

Rjeđi uzročnici su streptokoki grupe B (npr. S. agalactiae) i to u starijih dijabetičara; gram– negativni bacili (npr. Haemophilus influenzae) u djece i Pseudomonas aeruginosa u bolesnika s dijabetesom ili neutropenijom, posjetilaca toplica i osoba koje vole vruće kupke te hospitaliziranih bolesnika. Celulitis može prouzročiti ugriz životinje, i to Pasteurella multocida kod ugriza mačkea Capnocytophaga sp. kod ugriza pasa. Imerzijske ozljede nastale u slatkoj vodi mogu dovesti do celulitisa uzrokovanog s Aeromonas hydrophila; a u toploj slanoj vodi s Vibrio vulnificus.

U faktore rizika spadaju bolesti kože (npr. ozljede, ulceracije, gljivične infekcije, drugi poremećaji obrambene funkcije kože nastali uslijed postojećih kožnih bolesti), koje su česte u bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom ili limfedemom. Sijelo čestog recidivirajućeg celulitisa su ožiljci od odstranjenja vene safene zbog operativnih zahvata na srcu i krvnim žilama, osobito ako postoji tinea pedis. Često na mjestu ulaska uzročnika nema očitog predisponirajućeg stanja.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Infekcija je najčešća na nogama. Glavni nalaz je lokalno crvenilo i bol, često s limfangiitisom i regionalnom limfadenopatijom. Koža je topla, crvena i edematozna, a površina joj često izgleda poput narančine kore (peau d'orange). Rubovi su obično nejasni, osim kod erizipela (oblika celulitisa s oštro naznačenim rubovima—vidi str. 982). Petehije su česte a velika područja ekhimoza rijetka. Mogu se razviti vezikule i bule, te puknuti, ponekad uz nekrozu zahvaćene kože. Celulitis može oponašati duboku vensku trombozu, ali se od nje može razlikovati po jednoj ili više značajki (vidi TBL. 119–1). Kožnim promjenama za nekoliko sati mogu prethoditi vrućica, tresavica, tahikardija, glavobolja, hipotenzija i delirij, no većina se pacijenata ne doima bolesno. Leukocitoza je česta.

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Kulture uzročnika s kože i (kada postoji) rane u pravilu nisu indicirane jer se njima uzročnik rijetko otkriva

Hemokulture su korisne u imunokompromitiranih bolesnika, za otkrivanje ili isključivanje bakterijemije. Ukoliko ne odgovaraju na empirijsko liječenje, ili se hemokulturama nije uspjelo izolirati uzročnika, u imunokompromitiranih bolesnika može biti potrebno učiniti uzgoj uzročnika u kulturi zahvaćenog tkiva.

Prognoza i liječenje

Većina celulitisa se uz antibiotsko liječenje brzo povlači. Ponekad se stvaraju lokalizirani apscesi, koje treba incidirati i drenirati. Teške, ali rijetke komplikacije su teška nekrotizirajuća potkožna infekcija (vidi str. 985) i bakterijemija s metastatskim žarištima infekcije.

Recidivi u istom području su česti, uzrokujući ponekad teško oštećenje limfnih žila, kroničnu limfatičnu opstrukciju i limfedem.

Liječi se antibioticima. U većini se slučajeva primjenjuje empirijsko liječenje koje je učinkovito protiv, i streptokoka grupe A i S. aureusa: kod blagih infekcija obično je odgovarajuće liječenje dikloksacilinom (250 mg) ili cefaleksinom (500 mg PO 4×/dan). Jednako dobro djeluje i levofloksacin (250 mg PO 1×/ dan) a lakše ga je uzimati. Kod težih se infekcija primjenjuje oksacilin ili nafcilin u dozi od 1 g IV svakih 6 h. Kod bolesnika alergičnih na penicilin ili onih u kojih se sumnja na infekciju meticilin rezistentnim S. Aureusom, lijek izbora je vankomicin (1 g IV svakih 12 h). Imobilizacija i podizanje zahvaćenog područja smanjuju edem; lokalnu bol ublažavaju hladni mokri oblozi.

U neutropeničnog bolesnika celulitis se empirijski liječi antipseudomonasnim antibioticima (npr. tobramicin 1,5 mg/kg IV svakih 8 h i piperacilin 3 g IV svaka 4 h), dok se ne dobiju rezultati kultura. Kod infekcije s P. multocida lijek izbora je penicilin, protiv A. hydrophila je učinkovit aminoglikozid (npr. gentamicin) a za liječenje infekcije s V. Vulnificus se prednost daje tetraciklinu.

Recidivi celulitisa nogu se sprječavaju liječenjem istovremene tinee pedis, čime se često uništava izvor bakterija koje se nalaze u upaljenom, maceriranom tkivu. Ako je takvo liječenje neuspješno ili ako nije indicirano, recidivirajući celulitis se ponekad može spriječiti primjenom benzatin penicilina 1,2 milijuna jedinica IM jednom mjesečno ili penicilina V ili eritromicina 250 mg PO 4×/dan tijekom 1 tjedna/mj.