Acne vulgaris

Acne vulgaris (akne) predstavljaju stvaranje komedona, papula, pustula, čvorova (nodula) i/ili cista uslijed opstrukcije i upale pilosebacealnih jedinica (dlačnih folikula i njihovih pripadajućih lojnih žlijezda). Najčešće pogađa adolescente. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Liječi se nizom lokalnih i sistemskih tvari koje smanjuju stvaranja loja (sebuma), ublažavaju infekciju i normaliziraju orožnjavanje.

Etiologija i patofiziologija

Akne nastaju kad pilosebacealne jedinice budu začepljene čepovima sebuma i odljuštenih keratinocita, potom kolonizirane te ponekad zaražene s normalnim anaerobom kože Propionibacterium acnes. Znakovi ovise o tome da li P. acnes potiče upalu u folikulu ili ne; akne mogu biti neupalne ili upalne.

Zaštitni znak neupalnih akni su komedoni, nezaraženi čepovi sebuma zaglavljeni unutar folikula. Komedoni se nazivaju otvorenima ili zatvorenima, ovisno o tome je li folikul na površini kože proširen ili zatvoren. Upalne akne obuhvaćaju papule, pustule, nodule i ciste.

Papule se pojavljuju kad lipaze iz P. acnes metaboliziraju trigliceride u slobodne masne kiseline (SMK; engl. free fatty acids = FFA), koje potom nadražuju stijenku folikula. Pustule se pojavljuju kad aktivna infekcija s P. acnes uzrokuje upalu unutar folikula. Noduli i ciste nastaju kad se nakon rupture folikula koja može biti posljedica upale, doticanja ili grubog ribanja, u tkivo oslobađaju SMK, bakterije i keratin, potičući i podržavajući upalu u mekom tkivu.

Najčešći poticaj je pubertet, kad navala androgena potiče stvaranje sebuma i hiperproliferaciju keratinocita. Drugi poticaji su hormonske promjene do kojih dolazi tijekom trudnoće ili menstruacijskog ciklusa; okluzivna kozmetika, sredstva za čišćenje i odjeća; te vlaga i znojenje. Povezivanje egzacerbacije akni s prehranom (npr. čokoladom), neodgovarajućim pranjem lica, masturbacijom i spolnim odnosima nije osnovano. Akne se mogu popraviti tijekom ljetnih mjeseci zbog protuupalnog djelovanja sunčevog svjetla. Predloženu povezanost akni i hiperinzulinizma je potrebno dodatno istražiti.

Simptomi i znakovi

Cistične akne mogu biti bolne; drugi oblici ne uzrokuju tjelesnih simptoma, ali mogu biti izvorom znakovite emocionalne uznemirenosti. Promjene se u pravilu istovremeno nalaze u različitim stadijima razvoja.

Komedoni izgledaju poput bijelih ili crnih komedona. Bijeli komedoni (zatvoreni komedoni) su opipljive promjene promjera 1–3 mm, boje kože ili bjelkaste. Crni komedoni (otvoreni komedoni) izgledaju slično, ali im je središte tamno.

Papule i pustule su crvene promjene promjera 2–5 mm. U oba slučaja, folikularni epitel biva oštećen nakupljanjem neutrofila a potom limfocita. Kad epitel pukne, sadržaj komedona izaziva jaku upalnu reakciju u dermisu. Relativno duboka upala stvara papule. Pustule su smještene površnije.

Noduli su veći, dublje smješteni i solidniji (čvršći) od papula. Takve promjene su slične upaljenim epidermoidnim cistama, premda nemaju pravu cističnu građu.

Ciste su gnojni noduli. Ponekad, ciste postaju inficirane i stvaraju apscese. Dugotrajne cistične akne mogu izazvati ožiljkavanje koje se vidi kao male, duboke rupice (“ožiljci kao od šiljka za lomljenje leda”), veća udubljenja, plitka udubljenja ili područja hipertrofičnog ožiljka.

Acne conglobata je najteži oblik običnih akni (acne vulgaris), a muškarce pogađa češće od žena. Bolesnici imaju apscese, drenirajuće sinuse, fistulirane komedone te keloidne i atrofične ožiljke. Leđa i prsni koš su jako zahvaćeni. Zahvaćene mogu biti ruke, trbuh, bedra, pa čak i vlasište.

Acne fulminans (galopirajuće akne) su akutni, febrilni, ulcerirani oblik acne conglobata, obilježen iznenadnom pojavom međusobno stapajućih apscesa koji dovode do hemoragične nekroze. Isto tako, izraženi su leukocitoza te bol i edem u zglobovima.

Pyoderma faciale (također zvana i rosacea fulminans) se pojavljuje iznenada po sredini lica mladih žena. Može biti jednaka galopirajućim (fulminantnim) aknama. Izbijanje se sastoji od eritematoznih plakova i pustula, zahvaćajući bradu, obraze i čelo.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja pregledom. U diferencijalnu dijagnozu spada rosacea (kod koje se ne vidi komedona), akne izazvane kortikosteroidima (kod kojih nema komedona a pustule su obično sve u istom razvojnom stadiju), perioralni dermatitis te akneiformni kožni osipi izazvani lijekovima. Težina akni se stupnjuje u blagu, umjerenu ili tešku na osnovi broja i vrste promjena; standardizirani sustav je naveden u TBL. 111–1.

Prognoza

Akne bilo koje izraženosti se obično spontano povlače do ranih 20–tih godina, određena manjina bolesnika, obično žena može imati akne i do 40–tih godina života; mogućnosti liječenja mogu biti ograničene uslijed trudnoća. Mnogi odrasli povremeno dobiju blage, pojedinačne akne. Neupalne i blage upalne akne obično cijele bez ožiljaka. Umjerene do teške upalne akne cijele, no često ostavljaju ožiljke. Ožiljkavanje nije samo tjelesno; akne mogu biti jako stresne za adolescente, koji se mogu povlačiti, koristeći akne kao izgovor za izbjegavanje osobnih prilagođivanja. U teškim slučajevima može biti indicirano potporno savjetovanje za bolesnike i roditelje.

Liječenje

Liječenje je usmjereno ka smanjenju stvaranja sebuma i komedona, upale i infekcije (vidi SL. 111–1). Odabir liječenja se općenito zasniva na izraženosti; mogućnosti su sažete u TBL. 111–2. Zahvaćena područja bi trebalo svakodnevno čistiti, no dodatno pranje, primjena antibakterijskih sapuna i ribanja nema dodatnog povoljnog učinka. Promjene u prehrani također su nepotrebne i neučinkovite. Tvari za piling poput sumpora, salicilne kiseline i rezorcinola su manji dodaci liječenju.

Blage akne: Liječenje pojedinačnim pripravkom je obično dovoljno za acne comedonica; kod papulopustuloznih akni je obično potrebno dvostruko liječenje (npr. kombinacija tretinoina s benzoil peroksidom ili antibioticima za lokalnu primjenu). Liječenje treba nastaviti 6 tj. ili dok promjene ne pokažu reakciju. Za očuvanje kontrole može biti potrebno liječenje nastaviti dozom održavanja (najmanja doza koja bolest drži pod nadzorom).

Temelj liječenja komedona je svakodnevna lokalna primjena tretinoina u sve većim koncentracijama a prema podnošenju. Za bolesnike koji ne podnose lokalno primijenjeni tretinoin, druge mogućnosti predstavlja svakodnevna primjena adapalen gela, tazaroten kreme ili gela, kreme salicilne kiseline u propilen glikolu. Nepoželjni učinci su eritem, pečenje, bockanje i ljuštenje. Adapalen i tazaroten su retinoidi; poput tretinoina imaju ponešto nadražujuće i fotosenzibilizirajuće djelovanje. Azelatna kiselina ima komedolitična i antibakterijska svojstva koja se postižu zasebnim (neovisnim) mehanizmima a može djelovati i sinergistički s retinoidima.

TABLICA 111–1

MATERIJALI ZA ŠAVOVE

IZRAŽENOST

DEFINICIJA

Blage

<20 komedona ili <15 upalnih promjena ili

<30 promjena ukupno

Umjerene

20–100 komedona ili 15–50 upalnih promjena ili 30–125 promjena ukupno

Teške

>5 cista ili ukupni broj komedona >100, ili ukupni broj upalnih promjena >50, ili >125 promjena ukupno

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Sl. 111–1. Način djelovanja različitih lijekova na akne.

Blage upalne akne treba liječiti lokalnom primjenom benzoil peroksida, antibiotika (npr. eritromicina, klindamicina) i/ili glikolne kiseline. Kombinirani pripravci ovih tvari mogu pomoći pri ograničavanju razvoja otpornosti. Niti jedan nema znakovite nepoželjne učinke osim sušenja i nadraživanja (te rijetkih alergijskih reakcija na benzoil peroksid).

TABLICA 111–2

LIJEKOVI ZA AKNE

DJELOVANJE

LIJEK

NEŽELJENI UČINCI

NAPOMENE

Lokalno antibakterijsko

Benzoil peroksid 2,5%, 5% i 10%–tni gel, losion ili sredstvo za pranje

Isušuje kožu; može izbijeliti odjeću i kosu; rijetke alergijske reakcije

Treba se primjenjivati u svih bolesnika, ako se podnosi. Prednost se obično daje pripravcima u gelu.

Benzoil peroksid/ eritromicin

Mora se držati u hladnjaku

Benzoil peroksid/ klindamicin

Klindamicin 1% gel ili losion

Proljev (rijetko)

Izbjegavati u bolesnika s upalnom

bolešću crijeva

Eritromicin 1,5–2%

(razne podloge)

Dobro se podnosi

Lokalni komedolitik i ekfolijans

Tretinoin (0,025%, 0,05% i 0,1% krema; 0,05% tekućina; 0,025% i 0,1% gel)

Nadražuje kožu; povećava osjetljivost na sunce

Ako dođe do nadražaja, smanjiti jakost i/ili učestalost primjene. Na početku primjene tretinoina izgleda kao da se akne pogoršavaju; za uočavanje poboljšanja može biti potrebno 3– 4 tjedna; treba nositi zaštitnu odjeću i zaštitni faktor od sunca. Izbjegavati u trudnoći.

Tazaroten 0,5% ili 0,1% krema ili gel

Nadražuje kožu; povećava osjetljivost

na sunce

Na početku primjene tazarotena izgleda kao da se akne pogoršavaju; za uočavanje poboljšanja može biti potrebno 3– 4 tjedna; treba nositi zaštitnu odjeću i zaštitni faktor od sunca. Izbjegavati u trudnoći.

Adapalen 0,1% gel

Nešto crvenila, pečenja i povećana osjetljivost na sunce

Jednako učinkovit kao i tretinoin, ali manje nadražuje;

treba nositi zaštitnu odjeću i zaštitni faktor od sunca.

Azelatna kiselina 20% krema

Može posvijetliti kožu

Minimalni nadražaj, može se primjenjivati sama za sebe ili uz tretinoin; treba se rabiti oprezno u ljudi s tamnijom kožom zbog učinka prosvjetljivanja kože.

Glikolna kiselina 5–10% krema, losion ili otopina

Bockanje, blagi nadražaj

Prodaje se bez recepta, a može se rabiti kao dodatno liječenje

Salicilna kiselina u propilen glikolu 1–2%

u sredstvu za pranje, pilingu, maski, losionu

Bockanje, blagi nadražaj

Prodaje se bez recepta, a može se rabiti kao dodatno liječenje

Antibiotik peroralno

Tetraciklin 250– 500 mg 2×/dan

Senzibilizira kožu na sunčevo svjetlo

Jeftin i bezopasan, ali se mora uzimati na prazan želudac; treba nositi zaštitnu odjeću i zaštitni faktor od sunca

Doksiciklin 50–100 mg 2×/dan

Senzibilizira kožu na sunčevo svjetlo

Treba nositi zaštitnu odjeću i zaštitni faktor od sunca.

Minociklin 50–100 mg 2×/dan

Glavobolja, omaglica, promjena boje kože

Najučinkovitiji, ali i najskuplji antibiotik

Eritromicin 250– 500 mg 2×/dan

Želučane tegobe Bakterije često postaju otporne na eritromicin

Retinoid peroralno

Izotretinoin

1–2 mg/kg jednom/dan tijekom 16–20 tj.

Može oštetiti fetus u razvoju; može utjecati na krvne stanice, jetru razinu masti; suhoća očiju, raspucane usnice, suhoća sluznica, uz velike doze bol ili ukočenost velikih zglobova i donjeg dijela leđa, bio povezivan s depresijom, samoubilačkim mislima, pokušajima samoubojstva i (rijetko) uspjelim samoubojstvom

Spolno aktiva žena treba učiniti test na trudnoću prije početka uzimanja izotretinoina te u mjesečnim razmacima tijekom uzimanja; kontracepciju ili spolnu apstinenciju treba započeti 1 mj. prije početka uzimanja lijeka te se treba nastaviti tijekom uzimanja i 1 mj. nakon prestanka uzimanja. Krvne pretrage su nužne kako bi se utvrdilo da lijek ne utječe na krvne stanice, jetru ili razine masti (trigliceride i kolesterol)

Jedan kraj komedon ekstraktora izgleda poput oštrice ili bajuneta kojim se probija zatvoreni komedon. Drugim krajem se izvodi pritisak na komedon.

Antibiotici peroralno (npr. tetraciklin, minociklin, doksiciklin, eritromicin) se mogu primijeniti kad rasprostranjenost promjena čini lokalnu primjenu nepraktičnom.

Umjerene akne: Umjerene akne najbolje odgovaraju na peroralnu sistemsku primjenu antibiotika. Antibiotici učinkoviti kod akni su tetraciklin, minociklin, eritromicin i doksiciklin. Za potpuni povoljni učinak potrebno je 12 tj.

Tetraciklin je obično dobar prvi izbor: doza iznosi 250 ili 500 mg 2×/dan (između obroka i prije spavanja) tijekom 4 tj. ili dok promjene ne reagiraju, nakon čega se može smanjiti na najnižu učinkovitu dozu. Doza se rijetko mora povećati na 500 mg 4×/dan. Budući da relaps obično nastaje nakon kratkotrajnog liječenja, ono se mora nastaviti mjesecima do godinama, premda je za održavanje tetraciklina često dovoljna doza od 250 ili 500 mg jednom/dan. Primjena minociklina u dozi od 50 ili 100 mg 2×/dan uzrokuje manje nepoželjnih probavnih učinaka, lakše ga je uzimati, manja je vjerojatnost da će izazvati fotosenzibilizaciju, ali je najskuplja mogućnost. Eritromicin i doksiciklin se smatraju lijekovima 2. izbora jer oba mogu uzrokovati nepoželjne probavne učinke a doksiciklin često i fotosenzibilizaciju.

Dugotrajna primjena antibiotika može izazvati gram–negativni pustulozni folikulitis oko nosa i u sredini lica. Ovu rijetku superinfekciju može biti teško izliječiti a najbolje se liječi peroralnom primjenom izotretinoina nakon ukidanja peroralnog antibiotika. Ampicilin je druga mogućnost za liječenje gram–negativnog folikulitisa. U žena, dugotrajnija primjena antibiotika može izazvati kandidijazu rodnice; ako lokalno i sistemsko liječenje ne iskorijene tu tegobu, antibiotsku terapiju akni valja prekinuti.

Teške akne: Peroralno primijenjeni izotretinoin je najbolji za liječenje bolesnika s umjerenim aknama kod kojih je liječenje antibioticima bilo neuspješno i za one s teškim upalnim aknama. Doziranje izotretinoina obično iznosi 1 mg/ kg jednom/dan tijekom 16–20 tj., ali se doza može povećati do 2 mg/kg jednom/dan. Ako nepoželjni učinci učine ovu dozu nepodnošljivom, može ju se smanjiti na 0,5 mg/kg jednom/dan. Nakon liječenja akne se mogu nastaviti popravljati. Većini bolesnika 2. krug liječenja nije potreban, kad je to slučaj, treba ga započeti tek nakon prekida koji je trajao 4 mj. Ponovno liječenje je potrebno češće kad je početna doza mala (0,5 mg/kg). Uz tu dozu (koja je vrlo popularna u Europi), nepoželjni učinci su malobrojniji, ali je obično potrebno produljeno liječenje.

Izotretinoin je gotovo uvijek učinkovit, ali primjenu ograničavaju nepoželjni učinci, uključujući suhoću spojnice oka i sluznice spolovila, raspucane usnice, artralgije, depresiju, povišenje lipida i prirođene nakaznosti. Vazelin obično ublažava suhoću sluznica i kože. Artralgije (većinom velikih zglobova ili križa) se pojavljuju u ~15% bolesnika. O povećanoj opasnosti od depresije i samoubojstva puno se piše, ali to su vjerojatno rijetki slučajevi. Prije kraja liječenja treba odrediti KKS, testove jetrene funkcije i razinu glukoze natašte, razine triglicerida i kolesterola. Svaku od ovih vrijednosti treba ponovno provjeriti nakon 4 tj., te ih se, ukoliko se ne primijete poremećaji, ne treba ponavljati sve do kraja liječenja. Trigliceridi rijetko rastu do razine zbog koje je potrebno prekinuti liječenje. Funkcija jetre je rijetko poremećena. Budući da je izotretinoin teratogen, žene reproduktivne dobi se upozorava da rabe 2 metode kontracepcije tijekom 1 mj. prije liječenja, za vrijeme liječenja i barem 1 mj. nakon prestanka liječenja. Prije početka liječenja, te svakog mjeseca sve do 1 mj. nakon prestanka liječenja treba učiniti test na trudnoću.

U bolesnika s čvrstim (cističnim) aknama koji žele brz klinički oporavak i smanjenje ožiljkavanja indicirane su intralezijske injekcije od 0,1 ml triamcinolon acetonid suspenzije od 2,5 mg/ml (10 mg/ml suspenzije se mora razrijediti). Može doći do lokalizirane atrofije, ali je ona obično prolazna. Kod pojedinačnih, vrlo izraženih promjena, povoljan učinak često ima incizija i drenaža, no mogu dovesti do dodatnog ožiljkavanja.

Drugi oblici akni: Pyoderma faciale se liječi peroralnom primjenom kortikosteroida i izotretinoinom. Acne fulminans se liječe peroralnim kortikosteroidima i sistemskim antibioticima. Acne conglobata se, ako sistemsko liječenje antibioticima ne uspije, liječe peroralnim izotretinoinom. Kod akni s endokrinim poremećajima indicirani su antiandrogeni. Spironolakton, koji ima neke antiandrogene učinke, se ponekad propisuje za liječenje akni u dozama od 50–100 mg 1×/dan. U Europi se rabi ciproteron acetat. Kad drugi postupci ne uspiju, može se pokušati s oralnim kontraceptivom koji sadrži estrogen i progesteron; za procjenu učinaka potrebno je liječenje 6 mj.

Ožiljkavanje: Mali ožiljci se mogu liječiti kemijskim pilinzima, laserom ili dermoabrazijom. Dublji pojedinačni ožiljci se mogu ekscidirati. Široka, plitka udubljenja se mogu liječiti subcizijom ili injekcijom kolagena. Kolagenski usadci su privremeni pa ih treba ponavljati svakih nekoliko godina.