Parodontitis (periodontitis)

Parodontitis (periodontitis) je upala parodonta—periodontalnog ligamenta, gingive, cementa i alveolarne kosti. Obično se očituje u vidu pogoršanja gingivitisa. Simptomi su rijetki, osim kod infekcije HIV–om ili kad se razviju apscesi, kod kojih su bol i edem česti. Dijagnoza počiva na inspekciji, pregledu parodonta i rendgenskim snimkama. Liječenje obuhvaća čišćenje područja ispod gingive i odlučno provođenje higijene kod kuće. Kod uznapredovalih slučajeva može biti potrebna antibiotska terapija i kirurški zahvat.

Etiologija i patofiziologija

Parodontitis se obično razvija kad se gingivitis, obično praćen obiljem kamenca ispod ruba gingive ne liječi na odgovarajući način. Kod parodontitisa se u dubokim džepovima mogu nalaziti anaerobni uzročnici koji uzrokuju veće oštećenje nego oni koji se obično nalaze kod jednostavnog gingivitisa. Gingiva progresivno gubi vezu sa zubom, parodontalni džepovi se produbljuju te započinje resorpcija kosti. Kod progresivne resorpcije kosti, zubi se mogu rasklimati a granica gingive povući. U kasnijim stadijima je česta promjena položaja zuba.

Sistemske bolesti koje stvaraju sklonost parodontitisu su dijabetes (osobito tipa I), stečena, obiteljska i ciklička neutropenija, Downov sindrom, sindromi nedostatne adhezije leukocita, Papillon–Lefevreov sindrom, Crohnova bolest, histiocitoze, hipogamaglobulinemija, Chédiak–Higashijev sindrom; glikogenoze, infantilna genetska agranulocitoza, Ehlers–Danlosov sindrom (tip IV i VIII), manjak C vitamina (skorbut) i hipofosfatazija. Neodgovarajuća okluzija koja dovodi do prevelikog funkcionalnog opterećenja zubi može doprinijeti napredovanju posebnog oblika parodontitisa obilježenog angularnim defektima kosti.

Parodontitis je obično kroničan. Kronični parodontitis može biti lokaliziran i generaliziran a osobe s teškim oblikom bolesti obično su starije od 35 godina.

Agresivni parodontitis: Postoji nekoliko brzo progresivnih podtipova kroničnog parodontitisa, koji se zajedničkim imenom nazivaju agresivnim parodontitisom. Agresivni se parodontitis može razviti već u djetinjstvu, ponekad i prije 3. godine života. Bolesnici mogu imati tešku resorpciju kosti, a zubi mogu ispasti i prije 20. godine života. U agresivnom parodontitisu funkcija neutrofila može biti poremećena; kliničko značenje toga je nepoznato.

U jednom obliku agresivnog parodontitisa koji se razvija u zdravih adolescenata (prije zvan lokaliziranim juvenilnim parodontitisom ili paradentozom), bolesnici obično imaju obilnu kolonizaciju s Actinobacillus actinomycetemcomitans. Znakovi upale su tipično oskudni. Bolest se otkriva pretragom parodonta ili rendgenskim slikama na kojima se otkriva lokalizirana, duboka (okomita) resorpcija kosti, često ograničena na prve kutnjake i sjekutiće. Resorpcija kosti napreduje brže nego kod parodontitisa u odraslih osoba, često brzinom od 3–4 μm/dan.

Drugi rijetki oblik agresivnog parodontitisa (prije zvan pretpubertetski parodontitis) zahvaća mliječne zube ubrzo nakon njihovog izbijanja. Tipični znakovi su generalizirani akutni proliferativni gingivitis i ubrzana resorpcija alveolarne kosti. Bolesnici također imaju česte upale srednjeg uha a dijagnoza im se obično postavlja ~4. godine. U nekih bolesnika se bolest povlači prije izbijanja trajnih zuba. Načini liječenja se još ispituju. Prototipski agresivni parodontitis (prije zvan brzo progresivni parodontitis) se javlja u bolesnika u dobi od 20–35 god. Često je povezan s A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens i mnogim gram– negativnim bacilima ali uzrok i ishod nisu jasni. Neki slučajevi nastaju iz neotkrivenog lokaliziranog juvenilnog parodontitisa ili pretpubertetskog parodontitisa, no drugi se pojavljuju samostalno.

Parodontitis u sklopu HIV–a je osobito opaka, brzo progresivna bolest. Klinički je nalik na akutni nekrotizirajući ulcerativni gingivitis (vidi str. 855) u kombinaciji s brzo progresivnim parodontitisom. Bolesnici mogu gubiti 9–12 mm sveza u samo 6 mj.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Boli obično nema, osim ukoliko se u jednom ili više džepova ne razvije akutna infekcija ili ukoliko se ne radi o s HIV–om povezanom parodontitisu. Zapadanje hrane u džepove tijekom obroka može izazvati bol. Karakteristični su obilni plakovi, uz crvenilo, edem i stvaranje eksudata. Zubno meso može biti osjetljivo i lako krvariti, a moguć je i zadah iz usta.

Pregled zuba i gingive uz pretragu džepova i mjerenje njihove dubine obično je dovoljan za postavljenje dijagnoze. Dubina džepova >4 mm ukazuju na parodontitis. Rendgenske slike zuba pokazuju resorpciju alveolarne kosti u blizini parodontalnih džepova.

Liječenje

Kod svih oblika parodontitisa prva faza liječenja se sastoji od pomnog struganja i obrade korjenova (odnosno, odstranjenja bolesnog ili toksinom zahvaćenog dentina nakon čega slijedi zaglađivanje korijena) kako bi se odstranilo plakove i naslage kamenca. Nužno je pažljivo provođenje higijene zuba kod kuće. Bolesnika se kontrolira nakon 2 tj. i nakon 3 mj. Ako su džepovi plići od 4 mm, u tom trenutku je jedino potrebno redovito čišćenje.

Ako se duboki džepovi ne povlače, može biti potrebna sistemska primjena antibiotika. Obično se daje tetraciklin 250 mg PO 4×/dan tijekom 10 dana. Tetraciklini se koncentriraju u sulkusu zuba i smanjuju resorpciju kosti sprječavajući djelovanje kolagenaze. Osim toga se u otporne džepove može postaviti trakica koja sadrži tetraciklin, gel koji sadrži doksiciklin ili komadići klorheksidina. Gel i komadići se resorbiraju, a trakica se vadi nakon 7–10 dana.

Drugi pristup je kirurško odstranjenje džepa i oblikovanje kosti tako da bolesnik može iščistiti dno sulkusa (redukcijska/eliminacijska kirurgija). U odabranim situacijama, pribjegava se regenerativnoj kirurgiji i presađivanju kosti, kako bi se potaklo rast alveolarne kosti. Kako bi se izbjeglo traumatski zagriz može biti nužno pribjeći splintu zuba i selektivnom preoblikovanju površina zuba. Kod uznapredovale bolesti često je potrebno izvaditi zube. Sistemske faktore koji doprinose bolesti treba nadzirati prije početka parodontalne terapije.

Devedeset posto bolesnika sa parodontitisom u sklopu HIV–a odgovara na ispiranja sulkusa povidon jodidom (koje izvodi stomatolog pomoću šprice), redovito ispiranje usta klorheksidinom i sistemsku primjenu antibiotika, obično metronidazola u dozi od 250 mg PO 3×/dan tijekom 14 dana.

Kod lokaliziranog juvenilnog parodontitisa potreban je kirurški zahvat uz primjenu antibiotika (npr. tetraciklina u dozi od 250 mg 4×/ dan ili metronidazola od 250 mg 3×/dan tijekom 14 dana).