Sinusitis

Sinusitis je upala paranazalnih sinusa izazvana virusnim, bakterijskim ili gljivičnim infekcijama ili alergijskim reakcijama. Simptomi su začepljenje i kongestija nosa, gnojna rinoreja, kašalj, bol u području lica, malaksalost i, ponekad, vrućica. Akutni sinusitis se liječi antibioticima, npr. amoksicilinom, penicilinom, eritromicinom ili trimetoprimsulfametoksazolom 12 do 14 dana, a kronični na isti način ali liječenje traje i do 6 tj. Dekongestivi i inhaliranje slanih i toplih otopina ublažava simptome i olakšava pražnjenja sinusa. Kod opetovanog sinusitisa može biti potreban kirurški zahvat koji olakšava drenažu sinusa.

Sinusitis se može podijeliti u akutni (koji se potpuno povlači tijekom <30 dana); subakutni (do potpunog povlačenja dolazi za 30 do 90 dana); recidivirajući (pojava brojnih, neupadljivih akutnih napada, od kojih se svaki potpuno povlači za <30 dana, no koji se vraćaju u ciklusima, s barem 10 dana između potpunog povlačenja prethodnih simptoma i novog napada), i kronični (trajanja >90 dana).

Etiologija

Akutni sinusitis je obično potaknut virusnom infekcijom gornjeg dišnog sustava, nakon čega dolazi do sekundarnog naseljavanja streptokoka, pneumokoka, Haemophilusa influenzae ili stafilokoka. Tijekom infekcije gornjeg dišnog sustava otečena nosna sluznica zatvara ušće paranazalnog sinusa, a O2 u sinusu se apsorbira u krvne žile sluznice. U sinusu nastaje relativno negativni tlak (vakuumski sinusitis) što izaziva bol. Ako vakuum traje, dolazi do transudacije u sluznicu i šupljinu sinusa; transudat služi kao podloga za rast bakterija koje ulaze u sinus kroz ušće ili putem celulitisa ili tromboflebitisa lamine proprije sluznice. Dolazi do eksudacije seruma i leukocita koji se bore protiv infekcije, a u začepljenom sinusu se razvija bolni pozitivni tlak. Sluznica postaje hiperemična i edematozna.

Kronični sinusitis mogu egzacerbirati gramnegativni bacili ili anaerobni mikroorganizmi. U rijetkim slučajevima, kronični je maksilarni sinusitis posljedica zubne infekcije. Gljivične infekcije (Aspergillus, Sporothrix, Pseudoallescheria) pogađaju imunokompromitirane bolesnike, dok hospitalne infekcije kompliciraju cističnu fibrozu, nazogastričnu i nazotrahealnu intubaciju i oslabljene bolesnike. Tipični uzročnici su Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis i Enterobacter. Alergijski gljivični sinusitis se manifestira difuznom kongestijom nosa, napadno gustim iscjetkom i, često, nosnim polipima. To je alergijska reakcija na lokalnu prisutnost gljivica, često Aspergillusa, a nije izazvana invazivnom infekcijom.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Akutni i kronični sinusitis izazivaju slične simptome i znakove, uključujući gnojnu rinoreju, pritisak i bol u području lica, kongestiju i začepljenje nosa, hiposmiju, halitozu i produktivni kašalj (osobito noću). Područje iznad zahvaćenog sinusa može biti bolno, otečeno i crveno. Maksilarni sinusitis uzrokuje bol u maksilarnom području, zubobolju i frontalnu glavobolju. Frontalni sinusitis izaziva bol u području čela i frontalnu glavobolju. Etmoidalni sinusitis uzrokuje bol iza i između očiju, frontalnu glavobolju koja se često opisuje kao rasijecajuća, periorbitalni celulitis i suzenje. Bol iz sfenoidnog sinusa je slabije lokalizirana i širi se u područje čela ili potiljka. Može biti izražena malaksalost. Vrućica i tresavica ukazuju na širenje infekcije izvan sinusa.

Nosna sluznica je crvena i nabubrena; moguća je žuta ili zelena gnojna rinoreja. U slučaju maksilarnog, prednjeg etmoidalnog ili frontalnog sinusitisa u srednjem nosnom hodniku može se vidjeti seropurulentni ili mukopurulentni eksudat, a ako se radi o stražnjem etmoidalnom ili sfenoidalnom sinusitisu sekret se može naći u medijalnijem području.

Infekcije sinusa se obično dijagnosticiraju klinički. Neprozirnost ili zamućenost prilikom prosijavanja mogu ukazati na ispunjenost maksilarnog ili frontalnog sinusa tekućinom. Kod akutnog i kroničnog sinusitisa, natečena sluznica i eksudat uzrokuju zamućenost zahvaćenog sinusa na 4.stranim rendgenskim slikama. Standardne rendgenske slike ne pružaju toliko podataka kao CT, koji bolje prikazuje proširenost i težinu sinusitisa. Kod kroničnog maksilarnog sinusitisa može biti potrebno učiniti RTG zuba, zbog isključivanja periapikalnog apscesa. Kada dvojba i dalje postoji (npr. glede intrakranijalnog širenja, terapijskog neuspjeha ili hospitalnih uzroka sinusitisa), može se učiniti kultura i antibiogram sekreta iz sinusa dobivenog endoskopijom ili punkcijom i aspiracijom sinusa.

Na sinusitis u djece se posumnja kad rinoreja traje >10 dana, zajedno s umorom i kašljem. Vrućica je rijetka. Može biti izražena lokalna bol ili neugoda. Pregledom nosa se nalazi gnojni iscjedak; dijagnozu potvrđuje nalaz CTa. CT se ograničava na pojedinačne presjeke u koronarnoj ravnini da se izbjegne suvišno zračenje.

Liječenje

Kod akutnog sinusitisa su ciljevi liječenja poboljšanje pražnjenja i nadzor nad infekcijom. Vazokonstrikciju u nosu poboljšavaju, a pražnjenje olakšavaju inhalacije pare i topli, vlažni oblozi iznad zahvaćenih sinusa i vrući napici. Lokalni vazokonstriktori poput 0,25%tnog fenilefrina u obliku spreja svakih 3 h su učinkoviti, ali njihova primjena ne smije trajati dulje od 5 dana, ili se primjenjuju u ponavljajućim ciklusima od 3 dana primjene i 3 dana bez primjene, sve dok se sinusitis ne povuče; manje su učinkoviti sistemski vazokonstriktori, poput pseudoefedrina u dozi od 30 mg PO (za odrasle) svakih 4 do 6 h.

Kod akutnog i kroničnog sinusitisa, antibiotici se primjenjuju barem 10 dana, a često i 14 dana. Kod akutnog sinusitisa se primarno liječenje sastoji od amoksicilina u dozi od 500 mg PO svakih 8 h, sa ili bez klavulanske kiseline. Bolesnicima alergičnima na penicilin se može davati eritromicin u dozi od 250 mg PO svakih 6 h uz trimetoprimsulfametoksazol u dozi od 80/400 mg svakih 6 h. Lijek drugog izbora je cefuroksim u dozi od 500 mg svakih 12 h ili moksifloksacin u dozi od 400 mg 1×/dan. Djeci se propisuju slični antibiotici, u dozi prilagođenoj bolesnikovoj težini. Međutim, djeci se fluorokinoloni ne propisuju, zbog bojazni od prijevremenog zatvaranja epifizne hrskavice pri rastu.

Kod egzacerbacija kroničnog sinusitisa u djece ili odraslih, rabi se antibiotik širokog spektra, poput amoksicilina/klavulanske kiseline u dozi od 875 mg svakih 12 h (12,5 do 25 mg/kg svakih 12 h u djece), cefuroksim ili, u odraslih, moksifloksacin. Kod kroničnog sinusitisa, produljeno liječenje antibioticima tijekom 4 do 6 tj. često dovodi do potpunog povlačenja. Naknadno liječenje ovisi o osjetljivosti uzročnika izoliranog iz sinusa i terapijskom odgovoru bolesnika.

Kod sinusitisa koji ne odgovara na antibiotsko liječenje može biti potrebna kirurška terapija (maksilarna sinusotomija, etmoidektomija ili sfenoidna sinusotomija) kako bi se poboljšalo prozračivanje i pražnjenje te odstranjenje mukopurulentnog eksudata, epitelnog detritusa i hipertrofične sluznice. Ovi se postupci obično izvode intranazalno, pomoću endoskopa. Kronični frontalni sinusitis se može liječiti ili osteoplastičnom obliteracijom frontalnih sinusa ili, u određenih bolesnika, pomoću endoskopa. Uobičajena je postala i primjena intraoperativne kompjutorske pomoći prilikom lokalizacije bolesti i sprječavanja ozljede okolnih struktura (poput oka i mozga).