Stomatitis

Upale sluznice usne šupljine i vrijedovi, poznati pod imenom stomatitis, mogu biti blagi i lokalizirani ili teški, prošireni i bolni. Simptomi su uzrokovani upalom sluznice usne šupljine. Stomatitis može uključivati oticanje i crvenilo sluznice usta ili sitne, bolne vrijedove (pojedinačne ili višestruke). Rjeđe se stvaraju bjelkaste promjene, a rijetko se usna šupljina doima normalnom (sindrom pečenja u ustima) usprkos izrazitim simptomima. Simptomi ugrožavaju prehranu, izazivajući ponekad dehidraciju i malnutriciju. Ponekad dolazi do sekundarnih infekcija. Neke promjene su recidivirajuće.

Stomatitis može biti posljedica infekcije, sistemske bolesti, fizikalnog ili kemijskog nadražaja ili alergijske reakcije; mnogi slučajevi su idiopatski (vidi Recidivirajući aftozni stomatitis na str. 817). Budući da normalno izlučivanje sline štiti sluznicu od mnogih oštećenja, kserostomija (vidi str. 818) pogoduje nastanku stomatitisa bilo kojeg uzroka.

Infekcije: Najčešći uzročnici su virusi, ali ponekad su to i bakterije i gljivice. Infekcije usta mogu u imunokompromitiranih bolesnika biti klinički značajne.

Primarna infekcija herpes simpleksom stvara na sluznici usne šupljine brojne mjehuriće, i na orožnjelim i na neorožnjelim površinama i uvijek zahvaća zubno meso. Ove promjene brzo ulceriraju. Do kliničkih manifestacija dolazi najčešće u djece. Kasnija reaktivacija (sekundarni herpes simpleks, “groznica”), se međutim obično pojavljuje na usnici i to na spoju kože i sluznice, te, rijetko, na tvrdom nepcu.

Primarna varicella zoster infekcija (vodene kozice) često stvara mjehuriće na sluznici usta. Reaktivacija (herpes zoster) stvara slične promjene uzduž korijena živaca; ako je zahvaćen n. trigeminus, mogu nastati jednostrani vrijedovi.

I mnogi drugi virusi izazivaju stomatitis. Coxsackievirus može u male djece izazvati bolest šaka–stopala–i–usta, s promjenama na koži i u ustima, ili herpanginu, s pojedinačnim vrijedovima u ustima. Drugi uzročnici su Epstein–Barrov virus, virus gripe, citomegalovirus i HIV.

Akutni nekrotizirajući ulcerativni gingivitis (vidi str. 855) je nespecifična bakterijska infekcija, uglavnom fuzospirohetama koja dovodi do upale i izbočenih vrijedova na zubnim papilama i rubu gingive. Teški oblik, zvan noma (gangrenozni stomatitis) može izazvati uništenje čitave debljine tkiva (ponekad zahvaćajući usnice ili obraz), tipično u oslabljenog bolesnika. Započinje kao vrijed na gingivi, obrazu ili nepcu (letalni granulom središnje linije) koji nekrotizira i brzo se širi. Može doći do ljuštenja tkiva.

Stomatitis mogu izazvati i spolno prenosive bolesti. Gonoreja vrlo rijetko izaziva vrijedove koji peku i crvenilo gingive i jezika, jednako kao i puno češći faringitis. Primarni ulkusi sifilisa se mogu pojaviti u ustima, a u oko 20% bolesnika sa sekundarnim sifilisom se razvijaju bezbolni, plitki vrijedovi na sluznici (sluznična mrlja), s tipično žutim ili sivim dnom i lagano crvennim rubom. Tercijarni sifilis može izazvati gume u ustima ili generalizirani glositis i atrofiju sluznice. Sijelo gume je iznimka kad se karcinom pločastih stanica razvija na gornjoj strani jezika.

Rijetki bakterijski uzročnici su Mycobacterium tuberculosis, iskašljan sputumom iz pluća. Cervikofacijalna bakterijska aktinomikoza može nalikovati gljivičnoj infekciji i sadržava patognomonična žuta (sumporna) zrnca u gnojnom eksudatu.

Candida albicans i srodne vrste, koje sačinjavaju normalnu floru usne šupljine, mogu prerasti, u ljudi koji su uzimali antibiotike ili kortikosteroide, ili koji su oslabljeni poput bolesnika s AIDS–om. Prerastanje može stvoriti pseudomembranu sirasta izgleda koja se nalazi iznad ranjive sluznice. Kronični eritematozni i erozivni oblici su češći, ali ih je i teže prepoznati. Oralne i perioralne promjene se rijetko pojavljuju kod blastomikoze, histoplazmoze, kokcidioidomikoze, kriptokokoze (uglavnom u oslabljenih bolesnika) i mukormikoze (osobito u dijabetičara).

Sistemske bolesti: Behçetov sindrom, Stevens–Johnsonov sindrom i upalna bolest crijeva mogu izazvati bulozne ili ulcerozne promjene na sluznici usta. Pemfigoid i pemfigus vulgaris uzrokuju mjehuriće i vrijedove u ustima. Spru (glutenska enteropatija) može izazvati vrijedove u ustima. Hemoragične promjene u usnoj šupljini mogu nastati kod multiformnog eritema, skorbuta, leukemije, trombocitopenične purpure i bolesti trombocita. Uremiju prate spontano krvarenje, kserostomija i zadah na amonijak. Mukokutani sindrom limfnih čvorova (Kawasakijeva bolest) pogađa djecu, uzrokujući eritem usnica i sluznice usta. Stomatitis može nastati zbog hipovitaminoze (osobito vitamina B ili C), sideropenične anemije praćene disfagijom (kao kod Plummer–Vinsonova sindroma) ili agranulocitoze. Pelagra izaziva glatki, jarko crveni jezik; bol u ustima i vrijedove na sluznici.

Ciklična neutropenija je rijetka bolest vjerojatno uzrokovana poremećajem sazrijevanja neutrofila koja dovodi do pravilnih, cikličnih napada neutropenije (<500/μl) s vrućicom, malaksalošću, limfadenopatijom i vrijedovima u ustima. Obično se pojavljuje u djetinjstvu.

Nadražajne tvari i alergije: Često se radi o fizikalnom nadražaju. Stomatitis može izazvati grizenje obraza, disanje na usta, oštećeni zubi, ortodontski aparati, loše pristajuće zubne proteze i bočice s dudama koje su pretvrde ili predugačke, a doprinosi mu i obilno uživanje alkohola, duhana, vrele i začinjene hrane.

Lijekovi i kemijske tvari mogu djelovati senzibilizirajuće (u pravilu izazivajući reakciju preosjetljivosti tipa IV) ili direktno nadražujuće (odnosno, izazivajući otpuštanje posrednika upale bez uključivanja memorijskih T–stanica ili IgE–a). Tako često djeluju sastavnice zubne paste, vodica za ispiranje usta, slatkiša, žvakaće gume [osobito ako je izrađena od chicle (gumaste tvari iz Manilkara chicle, tropskog zimzelenog drveta koje raste u Sjevernoj i Južnoj Americi, op.prev.)], boje, crvenilo za usne, i, rijetko, materijali koji se rabe u stomatologiji. Stomatitis može također nastati zbog profesionalne izloženosti bojama, teškim metalima, kiselim parama i metalnoj ili mineralnoj prašini. Mnogi se lijekovi okrivljavaju za stomatitis. Najčešći su kemoterapeutici i soli zlata. Rijetki uzroci su nikorandil (blokator K kanala), jodidi, barbiturati i NSAID. Neke vrste hrane, osobito vrlo kisele, mogu izazvati vrijedove u ustima.

Obrada

Anamneza: Ponekad je uzrok očit iz anamneze (npr. citostatska kemoterapija). Traga se za povezanošću simptoma s hranom, lijekovima i drugim tvarima. Opetovani probavni simptomi ukazuju na upalnu bolest crijeva ili sprue. Očni simptomi ukazuju na Behçetov sindrom. Nespecifični simptomi ukazuju na kroničnu bolest (gubitak težine, malaksalost, vrućica), a važni su i rizični čimbenici za infekciju HIV–om.

Fizikalni pregled: Kožne bule ukazuju na Stevens–Johnsonov sindrom, pemfigus vulgaris ili pemfigoid. Mjehurići po koži ukazuju na vodene kozice ili herpes zoster. Druge promjene na koži mogu ukazivati na multiformni eritem, bolest šake–stopala–i–usta, ili na sekundarni sifilis.

Lokalizacija promjena u ustima može pomoći; interdentalni vrijedovi se pojavljuju kod herpes simpleksa, recidivirajućeg aftoznog stomatitisa ili fizikalnog oštećenja. Jednostrane promjene ukazuju na herpes zoster.

Pretrage: Traže se znakovi specifičnih bolesti, na način koji je opisan na drugim mjestima u PRIRUČNIKU. Bolesnicima s akutnim stomatitisom bez simptoma, znakova ili čimbenika rizika vjerojatno nije potrebno učiniti pretrage. Ako je stomatitis recidivirajući, izvode se kulture virusa i bakterija, KKS, određivanje željeza, feritina, vitamina B12, folne kiseline, cinka i endomizijalnih antitijela (kod sprue) u serumu. Kod trajnih promjena bez očitog uzroka može se učiniti biopsija normalnog i promijenjenog tkiva. Sistematsko izbacivanje pojedinih namirnica iz prehrane može biti korisno, kao i promjena vrste zubne paste ili vodice za ispiranje usta.

Liječenje

Liječe se osnovne bolesti. Pažljiva higijena usne šupljine (pomoću mekane četkice) može pomoći pri sprječavanju sekundarne infekcije. Prehrana treba biti blaga, bez kiselih ili slanih namirnica.

Za ublažavanje simptoma se rabe brojni oblici lokalnog liječenja, pojedinačno ili u kombinaciji. Liječenje uključuje anestetike, zaštitne premaze, kortikosteroide, antibiotike, antihistaminike i fizikalne postupke, poput kauterizacije.

Za lokalnu anesteziju se rabi ispiranje usta s 5 ml 2%–tnog viskoznog lidokaina, razrijeđenog u 10 ml vode, svaka 3 h. Premaz karboksimetilcelulozom sa ili bez 1%–tnog triamcinolona 4×/dan smanjuje nadražaj i bol izazvanu lokaliziranim promjenama. Drugi pripravci za lokalnu primjenu su sukralfat i tekući antacidi aluminija–magnezija; 30 ml ovih lijekova se može rabiti zasebno, no često se miješa s 5 ml 2%–tnog viskoznog lidokaina i difenhidraminom (antihistaminikom s blagim lokalno anestetskim svojstvima), i, često kaolinom u količini od 12,5 ml za ispiranje usta. Neki liječnici dodaju još i suspenziju tetraciklina ili nistatina. Ako infektivna etiologija nije vjerojatna, na svaki vrijed se može nanijeti fluocinonid gel. Četiri puta dnevno se može nanositi i 5%–tna amleksanoks pasta (1/4 na vršak prsta, utrljati na vrijed).

Kemijska ili fizikalna kauterizacija može ublažiti bol. Štapići srebrnog nitrara nisu tako učinkoviti kao defokusirano liječenje pulsirajućim CO2 laserom niske jakosti (2– do 3– W), nakon kojega bol odmah nestaje, a promjene lokalno ne recidiviraju.