Crohnova bolest

Crohnova bolest predstavlja kroničnu transmuralnu upalu koja obično zahvaća distalni ileum i kolon ali takoðer može nastati u bilo kojem dijelu GI trakta. Simptomi su proljev i bolovi u trbuhu. Moguć je nastanak apscesa, unutarnjih i vanjskih fistula kao i opstrukcije crijeva. Dijagnoza se postavlja pomoću kolonoskopije ili irigografije. Liječenje uključuje 5–ASA, kortikosteroide, imunomodulatore, anticitokine, antibiotike a često i kirurški zahvat

Patofiziologija

Bolest počinje kriptalnom upalom i apscesima, koji napreduju do diskretnih fokalnih aftoidnih ulkusa. Ove lezije sluznice mogu rezultirati dubokim uzdužnim i poprečnim ulceracijama uz edem sluznice, što naposljetku dovodi do karakterističnog izgleda crijeva poput kaldrme

Transmuralno širenje upale dovodi do limfedema te zadebljanja crijevne stijenke i mezenterija. Mezenteričko masno tkivo u pravilu se širi na crijevnu serozu. Mezenterički limfni čvorovi su često uvećani. Opsežna upala može rezultirati hipertrofijom mišića, fibrozom i stvaranjem striktura što može dovesti do opstrukcije crijeva. Apscesi su česti, dok fistule često prodiru u susjedne strukture, uključujući druge crijevne vijuge, mokraćni mjehur ili m. psoas. Fistule se mogu proširiti do kože prednje trbušne stijenke ili slabina. Perianalne fistule i apscesi javljaju se u 1/4 do 1/3 slučajeva, neovisno o aktivnosti intraabdominalne bolesti; ove komplikacije često predstavljaju najveće poteškoće Crohnove bolesti.

Granulomi mogu nastati u limfnim čvorovima, peritoneumu, jetri, kao i svim slojevima crijevne stijenke. Iako su patognomonični kad se pronađu, granulomi se ne nalaze u gotovo 50% oboljelih od Crohnove bolesti. Izgleda da njihovo prisustvo nije u korelaciji s kliničkim tijekom.

Segmenti promijenjenog crijeva oštro su odijeljeni od normalnog crijeva (“preskočne lezije”); odatle naziv regionalni enteritis. Otprilike u 35% slučajeva Crohnova bolest zahvaća samo ileum (ileitis), u otprilike 45% slučajeva zahvaća ileum i kolon (ileokolitis), uz predilekciju za desnostrani kolon; a u otprilike 20% slučajeva zahvaća samo kolon (granulomatozni kolitis), te u većini slučajeva, za razliku od ulceroznog kolitisa (UK), bolest ne zahvaća rektum. Prigodice, zahvaćeno je cijelo tanko crijevo (jejunoileitis). Rijetko su zahvaćeni želudac, duodenum ili jednjak. Bez kirurške intervencije, bolest se obično ne širi unutar zona tankog crijeva koje nisu bile zahvaćene bolešću u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Postoji povećani rizik nastanka karcinoma u bolešću zahvaćenim segmentima tankog crijeva. Bolesnici sa zahvaćanjem kolona imaju dugoročan rizik nastanka karcinoma jednak kao kod UK, u slučaju jednake proširenosti i trajanja bolesti.

Simptomi i znakovi

Najčešći prvi simptomi su kronični proljev s bolovima u trbuhu, vrućica, aneoreksija i gubitak tjelesne težine. Trbuh je na palpaciju bolno osjetljiv, a ponekad se mogu palpirati rezistencije u trbuhu. Značajnije rektalno krvarenje je rijetko osim u slučaju izolirane bolesti kolona, kad se može manifestirati slično onom kod UK. Neki bolesnici imaju kliničku sliku akutnog abdomena, koja ponekad imitira akutnu upalu crvuljka ili opstrukciju crijeva. Otprilike 1/3 bolesnika ima perianalnu bolest (poglavito fisure i fistule), koje su ponekad istaknuti ili prvi znakovi bolesti. U djece, ekstraintestinalne manifestacije dominiraju u odnosu na GI simptome. Artritis, vrućica nepoznatog uzroka, anemija ili zastoj rasta mogu biti prvi simptomi dok bolovi u trbuhu i proljev mogu izostati.

Kod rekurentnog oblika bolesti simptomi variraju. Bol je najčešći simptom i javlja se u slučaju recidiva bolesti kao i stvaranja apscesa. Bolesnici s teškim oblikom razbuktavanja osnovne bolesti kao i u slučaju stvaranja apscesa, tuže se na značajnu bolnu osjetljivost pri palpaciji trbuha, a uz to imaju opći toksički aspekt. Stenozirajući segmenti mogu uzrokovati opstrukciju crijeva, s bolovima tipa kolika, distenzijom, opstipacijom i povraćanjem. Adhezije kao posljedice prethodnog kirurškog zahvata također mogu uzrokovati opstrukciju crijeva, za koju je karakterističan brzi početak, bez prodromalnih simptoma karakterističnih za razbuktavanje Crohnove bolesti tipa vrućice, bolova i opće slabosti. Enterovezikalna fistula očituje se pojavom zračnih mjehurića u mokraći (pneumaturija). Mogu postojati i znakovi drenaže kutane fistule. Slobodna perforacija unutar trbušne šupljine je rijetka

Kronična bolest dovodi do različitih simptoma koji uključuju vrućicu, gubitak tjelesne težine, malnutriciju i ekstraintestinalne manifestacije (vidi str. 149).

“Bečka klasifikacija” definira tri glavna oblika Crohnove bolesti: (1.) primarno upalni oblik, koji nakon nekoliko godina evoluira u (2.) primarno stenozirajući ili opstruktivni, ili (3.) primarno penetrirajući ili fistulizirajući oblik bolesti. Ovi različiti klinički oblici zahtijevaju i različite terapijske pristupe. Neke genetske studije upućuju na molekularnu osnovu ove klasifikacije.

Dijagnoza

Na Crohnovu bolest treba posumnjati u bolesnika s upalnim ili opstruktivnim simptomima kao i u bolesnika bez značajnih GI simptoma u slučajevima perianalnih fistula ili apscesa kao i u slučajevima nerazjašnjenog artritisa, nodoznog eritema, vrućice, anemije ili u djece sa zastojem rasta. Pozitivna obiteljska anamneza povećava stupanj sumnje na Crohnovu bolest. Slični znakovi i simptomi (npr. bol u trbuhu, proljev) mogući su i u drugih GI bolesti. Razlikovanje od UK (vidi TBL. 18–1) može biti otežano u 20% slučajeva u kojih je Crohnova bolest ograničena na kolon. Međutim, obzirom da je terapija slična, ova distinkcija je od ključnog značenja samo u slučajevima indicirane kirurške ili eksperimentalne terapije.

Bolesnicima koji imaju kliničku sliku akutnog abdomena (bilo u početnoj fazi bolesti ili u slučaju relapsa), treba indicirati preglednu RTG snimku abdomena u ležećem i stojećem položaju te CT trbuha. Ove pretrage mogu ukazati na opstrukciju, formiranje apscesa ili fistula, kao i otkriti neke druge moguće uzroke akutnog abdominalnog zbivanja (npr. upala crvuljka). Ultrazvučni pregled može bolje ukazati na ginekološku patologiju u žena s bolovima u predjelu donjeg abdomena i zdjelice.

Ukoliko je inicijalna klinička slika manje akutna, savjetuje se prije indicirati radiološku pasažu tankog crijeva nego CT trbuha. Ova pretraga je od dijagnostičkog značaja ukoliko ukaže na strikture (“znak vrpce”), fistule ili separaciju crijevnih vijuga. Ukoliko je nalaz upitan, enterokliza ili enteroskopija pomoću video kapsule može ukazati na superficijalni aftozni ili linearni ulkus. Irigografija se koristi kad simptomi prvenstveno ukazuju na bolest kolona (npr. proljev) te može prikazati refluks barija unutar terminalnog ileuma uz iregularnost i nodularnost sluznice, zadebljanje stijenke crijeva te suženje lumena. Sličan radiološki nalaz viđa se i kod karcinoma cekuma, ilealnog karcinoida, limfosarkoma, sistemskog vaskulitisa, iradijacijskog enteritisa, ileocekalne TBC te ameboma.

U atipičnim slučajevima (npr. dominira proljev uz minimalne bolove u trbuhu), evaluacija je slična kao i kod sumnje na UK, te uključuje kolonoskopiju (uključujući uzimanje biopsije, uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu, te, kada je to moguće, vizualizaciju terminalnog ileuma). Endoskopskim pregledom gornjeg dijela GI moguće je utvrditi eventualno zahvaćanje gastroduodenuma čak i u slučajevima bez simptoma gornjeg dijela GI trakta

Indicirani su laboratorijski testovi u svrhu probira anemije, hipoalbuminemije i poremećaja elektrolita. Potrebno je napraviti i testove jetrene funkcije; povećane aktivnosti alkalne fosfataze i γ–glutamil transpeptidaze upućuju na mogući primarni sklerozirajući kolangitis. Leukocitoza ili povećane razine reaktanata akutne faze upale (npr. SE, CRP ) nisu specifični, ali mogu poslužiti za praćenje aktivnosti bolesti.

Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska protutijela su pozitivna u 60 do 70% bolesnika s UKa samou5 do 20% slučajeva Crohnove bolesti. Protutijela na Saccharomyces cerevisiae su relativno specifična za Crohnovu bolest. Međutim, ovim testovima u stvarnosti ne možemo razlikovati ove dvije bolesti. Premda u slučajevima “nedeteriminiranog kolitisa” imaju nejasnu vrijednost, ne savjetuju se u rutinskoj dijagnostici.

Prognoza

Potvrđena Crohnova bolest rijetko se izliječi a karakterizirana je intermitentnim egzacerbacijama i remisijama. Neki bolesnici imaju teški oblik bolesti uz česte periode opće slabosti i bolova u trbuhu. Međutim, uz adekvatnu medikamentnu i, kada je to potrebno, kiruršku terapiju, većina bolesnika dobro funkcionira te se uspješno adaptira. Mortalitet vezan za ovu bolest je vrlo nizak. GI karcinom, uključujući karcinom kolona i tankog crijeva, vodeći je uzrok smrtnosti kod Crohnove bolesti

Liječenje

Pogledati gore podatke o specifičnim lijekovima i dozama.

Opće mjere: Grčeve u trbuhu i proljev moguće je suzbijati loperamidom PO dozom od 2 do 4 mg 4×/dan (prije obroka). Ovakvo simptomatsko liječenje je sigurno celuloza ili preparati psilija) ponekad sprječavaju analnu iritaciju izazvanu povećanim brojem stolica. Uzimanje sirove hrane zabranjeno je u slučaju stenozirajućeg oblika bolesti ili aktivne upale kolona.

Blaži do umjereni oblik bolesti: Ova skupina obuhvaća ambulantne bolesnike koji dobro podnose PO terapiju te koji nemaju kliničke znakove intoksiciranosti, palpatornu bolnu osjetljivosti niti palpabilne tvorbe kao ni znakove koji upućuju na opstrukciju. 5–Aminosalicilna kiselina (5–ASA, mesalamin) je najčešće korišteni lijek prve linije, premda je njena učinkovitost kod bolesti tankog crijeva u idealnim slučajevima ograničena. Pentaza je najučinkovitiji pripravak u slučaju bolesti koja zahvaća proksimalni ileum. Asacol je učinkovit kod bolesti distalnog ileuma. Svi navedeni pripravci su podjednako učinkovite kod Crohnova kolitisa, iako niti jedan nije učinkovitiji od ekvivalentne doze sulfasalazina.

Neki kliničari ubrajaju antibiotike u prvu liniju terapije, ili su pak rezervna terapija u bolesnika koji ne odgovaraju na četverotjednu terapiju s 5–ASA. Njihova primjena je striktno empirijska. Bez obzira koji se od ovih lijekova koriste, liječenje traje između 8 do 16 tjedana.

Bolesnici s dobrim kliničkim odgovorom prelaze na terapiju održavanja

Umjereni do teški oblik bolesti: Bole snici s fistulama ili apscesima, jakim bolovima u trbuhu uz palpatornu bolnu osjetljivost, vrućicom, povraćanjem, kao i bolesnici koji ne reagiraju na terapiju učinkovitu u blažem obliku bolesti, zahtijevaju kortikosteroidnu terapiju, bilo PO ili parenteralnu, ovisno o težini simptoma i učestalosti povraćanja. Peroralni prednizon ili prednizolon ima brži učinak od PO budezonida, ali potonji ima manje nuspojava. Bolesnicima koji ne odgovaraju na kortikosteroidnu terapiju indicirana je terapija azatioprinom, 6–merkaptopurinom, ili moguće metotreksatom. Neki kliničari daju prednost infliksimabu kao terapiji druge linije nakon kortikosteroida, ali je kontraindiciran u slučajevima akutne infekcije.

U slučajevima opstrukcije, bilo uslijed adhezija ili Crohnove bolesti, prvo se vrši nazogastrična sukcija, IV hidracija a ponekad se prelazi na parenteralnu prehranu. Opstrukcija se u nekompliciranim slučajevima Crohnove bolesti razrješava unutar nekoliko dana. Izostanak brzog terapijskog učinka ukazuje na komplikacije ili drugu etiologiju koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju

Galopirajući oblik bolesti ili apsces: Bolesnici teže poremećenog općeg stanja uz vrućicu, perzistento povraćanje, palpatornu bolnu osjetljivost ili palpabilnu tvorbu u trbuhu moraju se hospitalizirati radi IV nadoknade tekućine i antibiotske terapije. Apscesi se moraju drenirati, perkutano ili kirurškim postupkom. Intravenski kortikosteroidi se primjenjuju tek u slučajevima kad je isključena infekcija ili kad je ista pod kontrolom. Ukoliko nakon 5 do 7 dana ne dolazi do kliničkog odgovora, obično je indiciran kirurški zahvat

Fistule: U slučaju fistula inicijalna terapija uključuje metronidazol i ciprofloksacin. Bolesnicima koji ne reagiraju na ovu terapiju unutar 3 do 4 tjedna, može se uključiti imunomodulacijska terapija (npr. azatioprin, 6–merkaptopurin), sa ili bez indukcijskog postupka koji uključuje infliksimab u svrhu bržeg kliničkog odgovora. Terapija ciklosporinom predstavlja alternativu, ali su usprkos svemu recidivi fistula česti. Tvrdokorne perianalne fistule mogu zahtijevati privremenu kolostomiju ali one gotovo uvijek recidiviraju nakon ponovnog uspostavljanja kontinuiteta crijeva. Nadalje, kolostomija je prikladnija kao dodatak definitivnom kirurškom postupku nego kao primarna terapija.

Terapija održavanja: Bolesnici u kojih je postignuta remisija samo s 5–ASA mogu i u terapiji održavanja primati ovaj lijek. Bolesnici koji u akutnoj terapiji zahtijevaju kortikosteroide ili infliksimab, u terapiji održavanja općenito zahtijevaju azatioprin, 6–merkaptopurin ili metotreksat. Kortikosteroidi nisu sigurni niti učinkoviti u dugotrajnoj terapiji održavanja. Bolesnicima koji u akutnoj fazi bolesti imaju dobar klinički odgovor na infliksimab ali u terapiji održavanja slabije podnose antimetabolite, remisija se može održavati ponavljanim dozama infliksimaba 5 do 10 mg/kg svakih 8 tjedana. Kontroliranje remisije podrazumijeva praćenje simptoma i laboratorijskih nalaza te nije potrebna radiološka obrada ili kolonoskopija (osim rutinskog godišnjeg praćenja displazije) nakon 7 godina od postavljanja dijagnoze ove bolesti.

Kirurška terapija: Iako je u gotovo 70% slučajeva naposljetku potreban kirurški zahvat, indicira se samo u strogo odabranih bolesnika. Kirurško liječenje je prvenstveno indicirano u slučajevima rekurentne intestinalne opstrukcije ili tvrdokornih fistula i apscesa. Resekcija zahvaćenog segmenta crijeva može ublažiti simptome ali ne može i izliječiti ovu bolest, obzirom na činjenicu da Crohnova bolest često rekurira i nakon resekcije. Stopa rekurencije, definirana endoskopskim lezijama anastomoze iznosi >70% nakon 1 godine i >85% nakon 3 godine; definirana kliničkim simptomima iznosi otprilike 25 do 30% nakon 3 godine a 40 do 50% nakon 5 godina. Naposljetku, daljnja kirurška intervencija je potrebna u gotovo 50% slučajeva. Međutim, učestalost recidiva se izgleda može smanjiti ranom postoperativnom profilaksom 6–merkaptopurinom, metronidazolom ili moguće 5–ASA. Ukoliko je kirurško liječenje provedeno u prikladnim indikacijama, gotovo se svim bolesnicima poboljša kvaliteta života