Zollinger-ellisonov sindrom

(ZE sindrom; gastrinom)

Zollinger–Ellisonov sindrom uzrokuje tumor koji proizvodi gastrin a koji obično se nalazi u gušterači ili stijenci dvanaesnika. Rezultat je hipersekrecija želučane kiseline i peptičke ulceracije. Dijagnoza se postavlja mjerenjem razine gastrina u serumu. Liječi se inhibitorom protonske pumpe i kirurškim odstranjenjem.

Gastrinomi se javljaju u gušterači ili stijenci dvanaesnika u 80–90% slučajeva. Ostatak se javlja u hilusu slezene, mezenteriju, želucu, limfnom čvoru ili ovariju. Oko 50% bolesnika ima multiple tumore. Gastrinomi su obično mali (promjera <1 cm) i rastu sporo. Oko 50% je maligno. Oko 40–60% bolesnika s gastrinomom ima multiplu endokrinu neoplaziju (vidi str. 1314).

Simptomi i znakovi

Zollinger–Ellisonov sindrom se u pravilu manifestira kao agresivna peptička ulkusna bolest s ulkusima na atipičnim mjestima (do 25% su lokalizirani distalno od duodenalnog bulbusa). Međutim, >25% bolesnika nema ulkusa pri postavljanju dijagnoze. Mogu se javiti tipični ulkusni simptomi i komplikacije (npr. perforacija, krvarenje, opstrukcja). Proljev je prvi simptom u 25–40% bolesnika.

Dijagnoza

Sumnja na sindrom postavlja se na temelju anamneze, osobito ako su simptomi tvrdokorni na standardnu suprimirajuću terapiju.

Najpouzdaniji test je određivanje serumskog gastrina. Većina bolesnika ima razinu >150 pg/ml; značajno povišene razine od >1000 pg/ml u bolesnika s kompatibilnom kliničkom slikom i želučanom hipersekrecijom od >15 mEq/h potvrđuju dijagnozu. Međutim, umjerena hipergastrinemija se može javiti kod hiperklorhidričnih stanja (npr. perniciozna anemija, kronični gastritis, upotreba inhibitora protonske pumpe), kod zatajivanja bubrega sa sniženim klirensom gastrina, pri opsežnoj resekciji crijeva i kod feokromocitoma.

Sekretinski provokacijski test može biti koristan u bolesnika s razinom gastrina <1000 pg/ml. Intravenski se daje udarna doza sekretina od 2 (g/kg te se serijski mjeri gastrin u serumu (10 i 1 minutu prije te 2, 5, 10, 15, 20 i 30 minuta nakon injekcije). Karakterističan odgovor kod gastrinoma je porast razine gastrina, suprotno od onog što se javlja u onih s antralnom G–staničnom hiperplazijom ili tipičnom peptičkom bolešću. U bolesnika također treba isključiti i infekciju s Helicobacter pylori koja često dovodi do peptičkih ulceracija i umjerene prekomjerne sekrecije gastrina.

Jednom kad se dijagnoza postavi, tumor(i) se moraju lokalizirati. Prva pretraga je CT abdomena ili scintigrafija somatostatinskog receptora koja može identificirati tumor i metastatsku bolest. Selektivna arteriografija s povećanjem i subtrakcijom također pomaže. Ukoliko ne postoje znakovi metastaza a primarni tumor nije dokazan, treba uraditi endoskopski ultrazvuk. Selektivna injekcija sekretina u arterije je alternativna dijagnostička metoda.

Prognoza i liječenje

Petogodišnje i desetogodišnje preživljavanje je >90% kad se izolirani tumor ukloni kirurški, u odnosu na 43% za nepotpuno odstranjenje gastrinoma pankreasa i 25% za gastrinom duodenuma.

Supresija kiseline: Lijekovi izbora su inhibitori protonske pumpe omeprazol ili ezomeprazol 40 mg 2×/dan. Doza se može postupno smanjivati kad se simptomi povuku i padne proizvodnja kiseline. Potrebna je doza održavanja; ove lijekove bolesnici trebaju uzimati doživotno, osim ako se podvrgnu operaciji.

Bolesnicima koji ne reagiraju dobro na inhibitore protonske pumpe mogu pomoći injekcije oktreotida (100–500 μg SC 2 ili 3×/dan) jer smanjuju stvaranje želučane kiseline pa predstavljaju palijativnu terapiju. Dugodjelujući oblik oktreotida može se davati u dozi od 20– 30 mg IM jednom mjesečno.

Kirurgija: U bolesnika bez vidljivih metastaza treba pokušati kirurško odstranjenje. Prilikom operacije, duodenotomija i intraoperativna endoskopska transiluminacija ili ultrazvuk pomažu lokalizirati tumor. Kirurško izlječenje je moguće u 20% bolesnika ukoliko gastrinom nije dio sindroma multiple endokrine neoplazije.

Kemoterapija: U slučaju metastatke bolesti, prednost ima polikemoterapijski protokol sastavljen od streptozocina u kombinaciji s 5–fluorouracilom i doksorubicinom kad se radi o tumoru stanica otočića. Ovaj protokol može smanjiti tumorsku masu (u 50–60%) i razinu serumskog gastrina te su korisna pomoćna terapija omeprazolu. Pacijenti s metastatskom bolešću ne mogu se izliječiti kemoterapijom.