Rak jednjaka

Najčešći maligni tumor jednjaka je planocelularni karcinom nakon kojeg po učestalosti slijedi adenokarcinom. Simptomi su progresivna disfagija i gubitak težine. Dijagnoza se postavlja endoskopijom, nakon koje slijede CT i endoskopski ultrazvuk radi odreðivanja stadija tumora Liječenje varira ovisno o stadiju i uključuje operaciju sa ili bez kemoterapije i zračenja. Dugogodišnje preživljavanje je slabo, izuzev za bolesnike s lokalnom bolešću.

Učestalost raka jednjaka u SAD–u iznosi oko 13.500 slučajeva godišnje i 12.500 smrtnih slučajeva.

Planocelularni karcinom: U SAD–u se pojavljuje oko 8000 slučajeva godišnje. Učestaliji je u dijelovima Azije i Južnoj Africi. U SAD–u je 4–5 puta češći u crnaca nego u bijelaca i 2–3 puta češći u muškaraca nego u žena.

Osnovni rizični čimbenici su uživanje alkohola i duhana (u bilo kojem obliku). Drugi čimbenici su ahalazija, humani papiloma virus, unos lužine (s posljedičnom strikturom), skleroterapija, Plummer–Vinsonov sindrom, zračenje jednjaka i ezofagealne opne. Genetski uzroci su nejasni, ali 50% bolesnika s tilozom (palmarna i plantarna hiperkeratoza), autosomno dominantnim poremećajem, dobije rak jednjaka u dobi do 45 godina, a 95% u dobi do 55 godina.

Adenokarcinom: Adenokarcinom se javlja u distalnom jednjaku. Incidencija je u porastu; čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u bijelaca. Oko četiri puta je češći u bijelaca nego u crnaca. Za razliku od pušenja, alkohol nije značajni čimbenik rizika. Adenokarcinom distalnog jednjaka teško je razlikovati od adenokarcinoma kardije koji zahvaća distalni dio jednjaka

Većina adenokarcinoma izrasta iz Barretova jednjaka koji nastaje kao rezultat kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. U Barretovom jednjaku metaplastična, kolumnarna, žljezdana sluznica nalik crijevnoj, nadomješta stratificirani skvamozni epitel distalnog jednjaka tijekom faze zalječenja akutnog ezofagitisa.

Ostali maligni tumori: Manje česti maligni tumori su karcinom vretenastih stanica (slabo diferencirana varijanta planocelularog karcinoma), verukozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planocelularnog karcinoma), pseudosarkom, mukopidermoidni karcinom, adenoskvamozni karcinom, cilindrom (adenoidni cistični karcinom), primarni karcinom svijetlih stanica, koriokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.

Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjak; ostala sijela čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi tumori obično zahvaćaju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju rasti u mukozi ili submukozi.

Simptomi i znakovi

Rak jednjaka u ranoj je fazi bez simptoma. Kad se lumen jednjaka suzi na <14 mm, često se javlja disfagija. Prvo se javljaju smetnje pri gutanju krute, potom polukrute i konačno tekuće hrane i sline; ova progresija češće upućuje na rast malignog procesa nego na spazam, benigni prsten ili peptičku strikturu. Može biti izražena bol u prsima, a obično se širi u leđa.

Gubitak tjelesne težine, unatoč dobrom apetitu gotovo je uvijek izražen. Dok pritisak na rekurentni laringealni živac može dovesti do paralize glasnica i promuklosti, pritisak na simpatičke živce može izazvati Hornernov sindrom. Pritisak na živce drugdje u tijelu može prouzrokovati spinalnu bol, štucavicu ili paralizu ošita. Maligni pleuralni izljevi ili plućne metastaze mogu uzrokovati dispneju. Intraluminalna lokalizacija tumora može prouzročiti odinofagiju, povraćanje, hematemezu, melenu i sideropeničnu anemiju, aspiraciju i kašalj. Fistule između jednjaka i traheobronhalnog stabla mogu dovesti do razvoja apscesa pluća i pneumonije. Javlja se i sindrom gornje šuplje vene, maligni ascites te bol u kostima.

Često se vidi limfatično širenje unutrašnjim jugularnim, cervikalnim, supraklavikularnim, medijastinalnim i celijačnim čvorovima. Tumor obično metastazira u pluća i jetru a ponekad na udaljena mjesta (npr. kost, srce, mozak, nadbubrežne žlijezde, bubrege, peritoneum).

Dijagnoza

Testovi probira ne postoje. U bolesnika kod kojih postoji sumnja na rak jednjaka treba učiniti endoskopiju s citologijom i biopsijom. Iako pasaža jednjaka barijevom kašom može uputiti na opstruktivnu leziju, endoskopija je potrebna zbog biopsije i postavljanja patohistološke dijagnoze.

U bolesnika kod kojih je otkriven rak treba učiniti CT toraksa i abdomena radi utvrđivanja proširenosti tumora.

Ukoliko se ne utvrde metastaze, treba učiniti endoskopski ultrazvuk radi određivanja dubine prodora tumora i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Ovisno o nalazima određuje se terapija i utvrđuje prognoza.

Treba učiniti osnovne pretrage krvi, uključujući KKS, elektrolite i parametre jetrene funkcije.

Prognoza i liječenje

Prognoza najviše ovisi o stadiju, ali konačno preživljavanje je loše (petogodišnje:<5%), jer se većina tumora otkriva u uznapredovaloj fazi. Bolesnici s rakom ograničenim na sluznicu pokazuju 80%–tno preživljavanje, što pada na <50% kad je zahvaćena podsluznica, 20% u slučaju zahvaćanja muskularis proprije, 7% ukoliko su zahvaćene pridružene strukture i <3% kod udaljenih metastaza.

Liječenje ovisi o stadiju tumora, veličini, lokalizaciji i bolesnikovim željama (mnogi izbjegavaju agresivno liječenje).

Opći principi: Bolesnici sa stadijem 0, I ili IIa (vidi TBL. 21–1) dobro reagiraju na kiruršku resekciju, dok kemoterapija i zračenje ne pružaju dodatnu korist. Oni sa stadijem IIb i III imaju slabo preživljavanje ukoliko se liječe samo kirurški; odgovor i preživljavanje su bolji ukoliko se provede prijeoperativno (neoadjuvantno) zračenje i kemoterapija kako bi se smanjila tumorska masa prije operacije. Bolesnike koji nisu u stanju podnijeti operaciju ili one koji ne pristaju na kirurški zahvat treba podvrgnuti kombiniranom liječenju, tj. kemoradioterapiji. Zračenje i kemoterapija zasebno, slabo su učinkoviti. Bolesnici sa stadijem IV zahtijevaju palijaciju i nisu podobni za operativni zahvat.

Nakon liječenja, provodi se probir recidiva endoskopskim pregledom i CT–om vrata, toraksa i abdomena u 6–mjesečnim intervalima iduće tri godine a potom jednom godišnje.

Bolesnici s Barretovim jednjakom zahtijevaju intenzivno dugotrajno liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (vidi str. 112) i endoskopsko praćenje eventualne maligne transformacije u 3 do 12–mjesečnim intervalima ovisno o stupnju metaplazije.

Kirurško liječenje: Kurativna resekcija u bloku zahtijeva odstranjenje čitavog tumora, proksimalnih i distalnih rubova zdravog tkiva, svih potencijalno malignih limfnih čvorova i proksimalnog dijela želuca s distalnim drenažnim limfnim čvorovima. Postupak zahtijeva podizanje želuca s ezofagogastričnom anastomozom, te umetanje tankog crijeva ili kolona. Piloroplastika je potrebna radi osiguranja odgovarajuće drenaže želuca jer ezofagektomija uvijek završava bilateralnom vagotomijom. Taj opsežni kirurški zahvat bolesnici >75 godina teško podnose, osobito srčani ili plućni bolesnici (ejekcijska frakcija <40% ili FEV1 <1,5 L/min). Operativni mortalitet je oko 5%.

Kirurške komplikacije uključuju curenje u području anastomoze, fistule i strikutre, gastroezofagealni refluks žuči i tzv. dumping sindrom. Žareća bol u prsištu zbog refluksa žuči nakon distalne ezofagektomije može biti znatno neugodnija nego početni simptom disfagije te kasnije može zahtijevati Rouxenovu Y jejunostomiju radi odvođenja žuči. Umetnuti dio tankog crijeva ili kolona u prsištu slabo je opskrbljen krvlju pa može doći do njegove torzije, ishemije ili gangrene.

Vanjska radioterapija: Zračenje se obično primjenjuje zajedno s kemoterapijom kod bolesnika koji su nepogodni za kurativno kirurško liječenje, uključujući i one koji imaju uznapredovalu bolest. Radioterapija je kontraindicirana u bolesnika s traheoezofagealnom fistulom jer se smanjenjem tumora proširuje fistula. Slično, u bolesnika s vaskulariziranim tumorom može doći do krvarenja nakon smanjenja tumorske mase. Za vrijeme ranog stadija radioterapije, edem može pogoršati opstrukciju jednjaka, disfagiju i odinofagiju. Taj problem može zahtijevati dilataciju jednjaka ili postavljanje perkutane gastrostome radi hranjenja prije zračenja. Druge nuspojave radioterapije su mučnina, povraćanje, anoreksija, umor, ezofagitis, pojačano stvaranje sluzi u jednjaku, kserostomija, strikure, radijacijski pneumonitis, radijacijski perikarditis, miokarditis i mijelitis (upala kralježnične moždine).

TABLICA 21–1

STADIJI RAKA JEDNJAKA*

STADIJ

TUMOR
(Maksimalna penetracija)

METASTAZE U REGIONALNE
LIMFNE ČVOROVE

UDALJENE METASTAZE

0

Tis

N0

M0

I

T1

No

M0

II

T2 ili T3

No

M0

III

T3 ili T4

No

M0

IV

Bilo koji T

Bilo koji N

M1

*TNM klasifikacija: Tis = karcinom in situ; T1 = lamina proprija ili submukoza; T2 = muskularis proprija; T3 = adventicija; T4 = pridružene strukture.

N0 = nijedan; N1 = prisutni; M0 = nijedan; M1 = prisutni

Kemoterapija: Tumori slabo reagiraju samo na kemoterapiju. Terapijski odgovor (tj. smanjenje tumorske mase ≥50%) se kreće od 10–40%, ali je odgovor uglavnom nepotpun (blago smanjenje tumora) i privremen. Nije zabilježena prednost jedne vrste citostatika nad drugom.

Najčešće se primjenjuje kombinacija cisplatine i 5–fluorouracila. Dakako, brojni drugi lijekovi, uključujući mitomicin, doksorubicin, vindezin, bleomicin i metotreksat također su učinkoviti u liječenju planocelularnog karcinoma.

Palijacija: Cilj palijacije je smanjiti opstrukciju jednjaka, barem toliko da omogući peroralnu prehranu. Poteškoće zbog opstrukcije jednjaka mogu biti značajne—slinjenje i ponavljane aspiracije. Rješenja su manualna dilatacija (bužiranje), oralno postavljanje stenta, radioterapija, laserska fotokoagulacija i fotodinamska terapija. U nekim je slučajevima potrebna cervikalna ezofagostomija s jejunostomijom radi hranjenja.

Olakšanje koje nastupa nakon dilatacije jednjaka rijetko traje više od nekoliko dana. Fleksibilni metalni mrežasti stentovi su mnogo bolji za održavanje prohodnosti jednjaka Određeni plastični modeli također mogu poslužiti za zatvaranje traheoezofagealne fistule, a postoje i oni s valvulom koja sprječava refluks kad se stent mora postaviti u blizini donjeg ezofagealnog sfinktera.

Endoskopska laserska terapija može dovesti do palijacije disfagije paljenjem (probijanjem) centralnog kanala kroz tumor a ukoliko je potrebno, postupak se može i ponoviti. Kod fotodinamske terapije koristi se injekcija porfimer natrija, derivata hematoporfirina dobivenog iz tkiva koji djeluje kao fotosenzitivna tvar. Kad se aktivira laserskom zrakom usmjerenom na tumor, ta tvar otpušta citotoksične radikale kisika koji uništavaju tumorske stanice. Bolesnici koji se liječe na ovaj način moraju izbjegavati izlaganje suncu šest tjedana nakon liječenja zbog toga što je i koža osjetljiva na svijetlo.

Potporno liječenje: Nutritivna potpora enteralnim i parenteralnim pripravcima poboljšava podnošljivost i podnošljivost svih oblika liječenja. Endoskopski ili kirurški postavljena cijev za hranjenje omogućava distalniji put hranjenja kad je jednjak začepljen.

Budući da su gotovo svi slučajevi raka jednjaka fatalni, briga na kraju bolesnikova života uvijek treba imati za cilj suzbijanje simptoma, poglavito boli i nemogućnosti gutanja (vidi i str. 2764). Katkada mnogi bolesnici trebaju znatne doze opioida. Bolesnike treba savjetovati da donesu odluke vezane za zdravstvenu skrb na kraju života i to odmah, tj. u početku bolesti te unaprijed zabilježiti njihove želje.