Rak gušterače

Na rak gušterače, primarno duktalni adenokarcinom otpada oko 30.500 slučajeva i 29.700 smrtnih slučajeva godišnje u SAD–u. Simptomi su gubitak tjelesne težine, bol u trbuhu i žutica. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječi se kirurškom ekscizijom, adjuvantnom kemoterapijom i zračenjem. Prognoza je loša, jer se bolest često dijagnosticira u uznapredovalom stadiju.

Većina tumora gušterače su egzokrini tumori koji nastaju iz duktalnih i acinusnih stanica. Endokrini tumori gušterače opisani su u daljnjem tekstu.

Adenokarcinomi ekgzokrinog dijela gušterače nastaju iz duktalnih stanica 9 puta češće nego iz acinusnih stanica, a 80% ih nastaje u glavi žlijezde. Adenokarcinomi se javljaju u prosjeku oko 55–te godine, 1,5–2 puta češće u muškaraca. Poznati rizični čimbenici su pušenje, kronični pankreatitis i moguće dugotrajni dijabetes (primarno u žena). Nasljedstvo ima određenu ulogu. Konzumacija alkohola i kofeina nisu rizični čimbenici.

Simptomi i znakovi

postavljanja dijagnoze 90% bolesnika ima lokalno uznapredovali tumor koji je zahvatio retroperitonealne strukture, proširio se u regionalne limfne čvorove ili metastazirao u jetru ili pluća.

Većina bolesnika ima jake bolove u gornjem dijelu trbuha koji se obično šire u leđa. Bol može popustiti saginjanjem prema naprijed ili zauzimanjem fetalnog položaja. Čest je gubitak tjelesne težine. Adenokarcinomi glave gušterače dovode do opstruktivnog ikterusa (koji često uzrokuje svrbež) u 80–90% bolesnika. Rak u području tijela ili repa može izazvati opstrukciju splenične vene s posljedičnom splenomegalijom, varkozitetima želuca i jednjaka te GI krvarenjem. Rak uzrokuje dijabetes u 25–50% bolesnika dovodeći do simptoma intolerancije glukoze (npr. poliurija i polidipsija).

Dijagnoza

CT abdomena ili MR gušterače (MRCP) su pretrage koje se najčešće izvode. Ukoliko CT ili MRCP pokažu neresektabilnu ili metastatsku bolest, treba razmotriti perkutanu aspiraciju lezije radi analize tkiva. Ukoliko CT pokaže potencijalno resektabilni tumor ili ukoliko se tumor ne prikaže, može se koristiti MRCP ili endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija bolesti ili detekcije malih tumora koji nisu vidljivi CT–om. U bolesnika s opstruktivnim ikterusom može se učiniti ERCP kao prva dijagnostička pretraga.

Treba učiniti rutinske laboratorijske testove. Povišenje alkalne fosfataze i bilirubina upućuje na opstrukciju bilijarnog trakta ili jetrene metastaze. Antigen CA 19–9 može se koristiti radi praćenja bolesnika s karcinomom gušterače i pretraživanja onih s povećanim rizikom. Međutim, ovi testovi nisu dovoljno osjetljivi i specifični da bi se koristili kao metoda pretraživanja populacije. Povišene vrijednosti trebale bi pasti s uspješnim liječenjem; kasniji porasti upućuju na progresiju. Vrijednosti amilaze i lipaze su obično normalne.

Prognoza i liječenje

Prognoza ovisi o stadiju, ali je konačno preživljavanje loše (5–godišnje preživljavanje <2%) zbog toga što mnogi bolesnici u trenutku postavljanja dijagnoze imaju uznapredovalu bolest.

Oko 80–90% je u trenutku postavljanja dijagnoze kirurški neresektabilno zbog metastaza ili prodora u glavne krvne žile. Ovisno o lokalizaciji tumora postupak izbora je najčešće Whippleova operacija (pankreatikoduodenektomija). Obično se primjenjuje adjuvantna terapija 5–fluorouracilom (5–FU) i vanjsko zračenje, rezultat čega je oko 40%–tno dvogodišnje preživljavanje i 25%–tno petogodišnje preživljavanje. Ta se kombinacija također koristi u bolesnika s lokaliziranim, ali neresektabilnim tumorima te je srednje vrijeme preživaljavanja oko godinu dana. Noviji lijekovi (npr. gemcitabin) mogu biti učinkovitiji od kemoterapije temeljene na 5–FU, ali niti jedan lijek, samostalno ili u kombinaciji nije superiorniji od drugog. Bolesnicima s metastazama u jetri ili udaljenim metastazama može se ponuditi kemoterapija kao dio istraživačkog programa, ali izgledi za budućnost su loši bez obzira na takvo liječenje te se neki bolesnici suzdržavaju od navedenog.

Ukoliko se prilikom operacije nađe neresektabilni tumor te postoji gastroduodenalna te opstrukcija žučnih vodova ili se ona očekuje, tada se obično napravi dvostruko želučano i bilijarno operacijsko premoštenje radi otklanjanja opstrukcije. Kirurško premoštenje treba razmotriti u bolesnika s neresektabilnim lezijama ukoliko je srednje očekivano vrijeme preživljavanja >6 do 7 mjeseci obzirom na komplikacije vezane za stentove.

Simptomatsko liječenje: U konačnici, većina bolesnika trpi bolove i umre. Stoga je simptomatsko liječenje jednako važno kao i kontrola bolesti. Njega na kraju života treba biti čim bolja (vidi i str. 2762).

Bolesnici s umjerenim i teškim bolovima trebaju primati doze oralnih opioida dovoljne da omoguće olakšanje. Briga zbog ovisnosti ne bi trebala biti prepreka za učinkovitu kontrolu boli. Za kroničnu bol, obično su najbolji dugodjelujući preparati (npr. transdermalni fentanil, oksikodon, oksimorfon). Kod mnogih bolesnika perkutani ili operativni splanhnički (celijačni) blok učinkovito kontrolira bol. U slučajevima nepodnošljive boli opioidi se daju supkutano ili intravenski, epiduralno ili intratekalnom infuzijom i pružaju dodatno olakšanje.

Ukoliko se palijativnim kirurškim zahvatom ili endoskopskim postavljanjem bilijarnog stenta ne uspije umanjiti svrbež koji nastaje sekundarno zbog opstrukcijskog ikterusa, bolesniku se može dati kolestiramin (4 g PO 1 do 4×/dan). Fenobarbital 30–60 mg PO 3 do 4×/dan može biti koristan.

Egzokrina insuficijencija gušterače liječi se tabletama koje sadrže enzime svinjske gušterače (pankreatičnu lipazu). Bolesnici ih trebaju uzimati uz dovoljno tekućine u dozi od 16.000–20.000 jedinica prije svakog obroka. Ukoliko obrok traje duže vremena (kao u restoranu) trebalo bi uzeti nekoliko tableta tijekom jela. Optimalni intraluminalni pH za enzime je 8; neki kliničari daju inhibitore protonske pumpe ili H2–blokatore 2×/dan. Šećernu bolest treba često pratiti i kontrolirati.