Inzulinom

Inzulinom je rijedak tumor ß–stanica gušterače koji pojačano luči inzulin. Glavni simptom je hipoglikemija natašte. Dijagnoza se postavlja pomoću 48 ili 72–satnog testa gladovanja s mjerenjem glukoze i razine inzulina nakon čega se radi endoskopski ultrazvuk. Liječenje je kirurško kad god je to moguće. Lijekovi koji blokiraju sekreciju inzulina (npr. diazoksid, oktreoid, blokatori Ca kanala, ß–blokatori, fenitoin) daju se bolesnicima koji ne reagiraju na kiruršku terapiju.

Od svih inzulinoma, 80% su solitarni te se mogu izliječiti kirurški ukoliko se identificiraju. Samo 10% inzulinoma je maligno. Inzulinom se javlja u 1/250.000 osoba, prosječne dobi 50 godina, izuzev multiple endokrine neoplazije (MEN) tipa I (oko 10% inzulinoma) kad se javljaju u dvadesetim godinama života. Inzulinomi udruženi s MEN tipa I su češće multipli.

Potajna primjena egzogenog inzulina može izazvati napadaje hipoglikemije oponašajući inzulinom.

Simptomi i znakovi

Hipoglikemija koja nastaje sekundarno kod inzulinoma pojavljuje se tijekom gladovanja. Simptomi su pritajeni i mogu oponašati brojne psihijatrijske i neurološke poremećaje. Poremećaji CNS–a su glavobolja, smetenost, vizualni poremećaji, motorička slabost, paraliza, ataksija, značajne promjene osobnosti i moguće progresija do gubitka svijesti, epi napadaji i koma. Simptomi simpatičke stimulacije (nesvjestica, slabost, drhtavica, palpitacije, znojenje, glad, nervoza) često izostaju.

Dijagnoza

Kad se simptomi pojave treba izmjeriti glukozu u serumu. Ukoliko se utvrdi hipoglikemija (glukoza <40 mg/dl [2,78 mmol/ L]), treba odrediti razinu inzulina u istom uzorku. Hiperinzulinemija >6 (jed./ml (42 pmol/L) upućuje da je uzrok inzulin, kao i odnos inzulina u serumu i glukoze u serumu >0,3 ((jed./ml)/(mg/dl).

Inzulin se secernira kao proinzulin koji se sastoji od α i β lanca povezanih C–peptidom. S obzirom da se farmaceutski inzulin sastoji samo od β lanca, potajno uzimanje inzulina može se otkriti mjerenjem razine C–peptida i proinzulina. U bolesnika s inzulinomom, vrijednost C–peptida je ≥0,2 nmol/L a proinzulina ≥5 pmol/L. Ove vrijednosti su normalne ili niske u bolesnika koji potajice uzimaju inzulin.

Budući da mnogi bolesnici nemaju simptome (stoga i nema hipoglikemije) u trenutku obrade, za postavljanje dijagnoze potrebna je hospitalizacija radi izvođenja 48– ili 72–satnog testa gladovanja. U gotovo svih (98%) bolesnika s inzulinomom razvijaju se simptomi unutar 48 sati gladovanja; 70–80% unutar 24 sata. Hipoglikemija kao uzrok simptoma obilježena je Whippleovim trijasom: simptomi se javljaju (1.) za vrijeme gladovanja; (2.) uz hipoglikemiju; (3.) nestaju nakon uzimanja ugljikohidrata. Razine hormona se određuju kako je opisano iznad, kad bolesnici imaju simptome.

Ukoliko nakon produženog gladovanja nema Whippleova trijasa a vrijednost glukoze u plazmi iznosi >50 mg/dl (>2,78 mmol/L) nakon noćnog gladovanja, treba učiniti C–peptid supresijski test. Tijekom infuzije inzulina (0,1 j./kg/h), bolesnici s inzulinomom ne uspijevaju suprimirati vrijednosti C–peptida na normalne razine (≤1,2 ng/ml [≤0,40 nmol/L]).

Endoskopski ultrazvuk ima osjetljivost >90% i pomaže lokalizirati tumor. CT se nije pokazao korisnim; arteriografija ili selektivna portalna i splenična kateterizacija je općenito nepotrebna.

Liječenje

Ukupna stopa kirurškog izlječenja dostiže 90%. Mali, samostalni inzulinom na ili blizu površine gušterače obično se može enukleirati kirurški. Ukoliko se unutar tijela ili repa gušterače nalazi solitaran velik ili dubok adenom, ukoliko postoje višestruke lezije u tijelu ili repu (ili oboje), ili ukoliko se ne nađe inzulinom (neuobičajena pojava), treba učiniti distalnu subtotalnu pankreatektomiju. U <1% slučajeva, inzulinom je ektopično lokaliziran u području duodenalnog zida peripankreatično ili u periduodenalnom području te se može naći samo upornim traganjem prilikom operacije. Pankreatikoduodenektomija (Whippleova operacija) radi se kod resektabilnih malignih inzulinoma proksimalnog pankreasa. Totalna pankreatektomija se radi ukoliko se prethodna subtotalna pankreatektomija pokazala neadekvatnom.

Ukoliko hipoglikemija potraje, može se koristiti diazoksid počevši s 1,5 mg/kg PO 2×/dan s natriuretikom. Doze se mogu povisiti do 4 mg/kg. Analog somatostatina, oktreotid (100–500 μg SC 2–3×/dan) je promjenljive učinkovitosti pa njegovu upotrebu treba razmatrati u bolesnika s kontinuiranom hipoglikemijom refraktornom na diazoksid. Bolesnici koji pokazuju odgovor na ovu terapiju mogu se prebaciti na dugodjelujući oktreotid koji se daje u dozi od 20–30 mg IM jednom mjesečno. Bolesnicima koji primaju oktreotid može biti potrebna nadomjesna terapija enzimima gušterače zbog toga što oktreotid suprimira sekreciju enzima gušterače. Drugi lijekovi koji imaju slab i varijabilan učinak na sekreciju inzulina su verapamil, diltiazem i fenitoin.

Ukoliko simptomi nisu pod kontrolom, može se pokušati kemoterapija, ali je odgovor ograničen. Streptozocin pokazuje 30–40%–tni odgovor, a kad se kombinira s 5–fluorouracilom, 60%–tni odgovor traje do 2 godine. Drugi lijekovi su doksorubicin, klorozotocin i interferon.