Sindrom iritabilnog kolona

Sindrom iritabilnog kolona sastoji se od ponavljajuće simptomatologije gornjeg i donjeg GI trakta, uključujući i različite stupnjeve abdominalnih bolova, zatvor ili proljev i nadutost. Uzrok je nepoznat, a patofiziologija nedovoljno jasna. Dijagnoza je klinièka. Liječenje je simptomatsko, a sastoji se od primjene prehrambenih mjera i lijekova, uključujući antikolinergike i tvari koje djeluju na serotoninske receptore.

Etiologija

Uzrok sindroma iritabilnog kolona (engl. irritable bowel syndrome = IBS) je nepoznat. Ne može se pronaći nikakav anatomski uzrok. Emocionalni čimbenici, prehrana, lijekovi ili hormoni mogu ubrzati ili pogoršati simptome. Neki bolesnici imaju anksiozne poremećaje (posebno napadaj panike, teške depresije i somatizacijske poremećaje). Međutim, stres i emocionalni konflikti ne podudaraju se s pojavom i ponovnim nastupom simptoma. Neki bolesnici sa sindromom iritabilnog kolona usvojili su neprirodno ponašanje (tj. izražavaju emocionalni sukob kao GI tegobu, obično abdominalnu bol). Liječnik koji obrađuje bolesnike sa IBS–om, osobito one s tvrdokornim simptomima, treba ispitati moguće psihološke uzroke, uključujući mogućnosti seksualnog ili fizičkog zlostavljanja.

Patofiziologija

Ne postoje jasne abnormalnosti motiliteta, premda neki bolesnici imaju abnormalni želučano–crijevni refleks s usporenom i produljenom aktivnošću crijeva. Može doći do smanjenog pražnjenja želuca ili poremećaja motiliteta jejunuma. Neki bolesnici nemaju vidljivih poremećaja, a kod onih koji imaju, poremećaji ne moraju biti povezani sa simptomima. Prolaz kroz tanko crijevo varira: ponekad djeluje da je proksimalno tanko crijevo preaktivno na hranu ili parasimpatomimetičke lijekove. Studije o intraluminalnom tlaku u sigmi pokazuju da se funkcijska konstipacija može zbiti kod hiperaktivne segmentalne haustracije (tj. uz povećanu učestalost ili amplitudu kontrakcija). Suprotno tome proljev se povezuje sa smanjenim motoričkim funkcijama. Prema tome, jake kontrakcije mogu povremeno ubrzati ili usporiti prolaz

Pojačana proizvodnja sluzi, koja se često pojavljuje u sklopu IBS–a nije povezana s oštećenjem sluznice. Njen uzrok je nejasan, no može biti povezan s kolinergičnom hiperaktivnošću.

U situacijama kad se u crijevu nalazi normalna količina plina javlja se pretjerana osjetljivost na normalnu intraluminalnu distenziju i pojačan doživljaj boli. Čini se da je bol posljedica izrazito jakih kontrakcija glatkih mišića crijeva ili povećane osjetljivosti na rastezanje crijeva. Također je moguća pojačana osjetljivost na gastrin i kolecistokinin. Međutim, hormonalne promjene nisu povezane sa simptomima. Visokokalorični obroci mogu povećati amplitude i učestalost mioelektrične aktivnosti te želučanog motiliteta. Unos masti može uzrokovati odgodu vršne motoričke aktivnosti, koja može biti pretjerana u sklopu IBS–a. Prvih nekoliko dana menstruacije može doći do prolaznog porasta prostaglandina, što dovodi do pojačanja boli i proljeva, koji su vjerojatno posljedica otpuštanja prostaglandina.

Simptomi i znakovi

IBS se najčešće pojavljuje u pubertetu i u 20–tim godinama života, uzrokujući pojavu naizmjeničnih simptoma u nepravilnim vremenskim razmacima. Pojava u kasnijoj životnoj dobi je manje uobičajena, ali ne i rijetka. Bolesnik se rijetko budi noću zbog simptoma. Stres ili unos hrane mogu potaknuti simptome.

Karakteristike IBS–a su abdominalna bol koja je povezana ili nestaje defekacijom, promjene učestalosti ili konzistencije stolice, abdominalna distenzija, sluz u stolici, osjećaj nepotpunog praženjenja nakon defekacije. Općenito se može kazati da svaki bolesnik ima različiti karakter i lokalizaciju bolova, precipitirajuće faktore i oblik defekacije. Razlike ili odstupanja od uobičajenih simptoma mogu upućivati na interkurentnu psihološku bolest i trebaju se detaljno ispitati. Bolesnici s IBS–om mogu imati i ekstraintestinalne simptome (npr. fibromijalgija, glavobolja, dispareunija, sindrom temporomandibularnog zgloba).

Opisuju se dva najčešća klinička oblika IBS–a.

Kod IBS–a u kojem prevladava konstipacija, većina bolesnika osjeća bol najmanje na jednom mjestu u crijevu, a periodi konstipacije izmjenjuju se s periodima normalne učestalosti stolice. Stolica obično sadrži bistru ili bijelu sluz. Bol ima karakter kolika, te dolazi na mahove ili je kontinuirana i tupa; može se ublažiti pokretima crijeva. Hranjenje često potiče pojavu simptoma. Također se može pojaviti nadutost, vjetrovi, mučnina, dispepsija i žgaravica.

Kod IBS–a u kojem prevladava proljev karakteristike su nagli proljevi koji se javljaju odmah poslije buđenja ili za vrijeme ili neposredno nakon jela, posebno nakon brzog konzumiranja obroka. Noćni proljevi nisu uobičajeni. Uobičajena je bol, nadutost, hitan nagon na defekaciju i inkontinencija. Bezbolni proljev nije tipičan i trebao bi uputiti liječnika na razmatranje ostalih dijagnostičkih mogućnosti (npr. malapsorpciju, osmotski proljev).

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na karakterističnoj kliničkoj slici, vremenu i karakteru boli te isključivanjem ostalih bolesti fizikalnim pregledom i rutinskim pretragama. U posebnim slučajevima, kao što su starija dob, gubitak težine, rektalno krvarenje i povraćanje, dijagnostičko ispitivanje treba biti detaljnije. Bolesti koje se obično zamjenjuju s IBS–om su intolerancija laktoze, divertikuloza, proljev izazvan lijekovima, bolesti bilijarnog trakta, zloporaba laksativa, parazitoze, bakterijski enteritis, eozinofilni gastritis ili enteritis, mikroskopski kolitis i rani stadij upalne bolesti crijeva.

Uzrok pojave proljeva također mogu biti hipertireoza, karcinoidni sindrom, medularni karcinom štitnjače, vipom i Zollinger–Ellisonov sindrom. Pojava upalnih bolesti crijeva kod mlađih i kod starijih osoba nalaže obavezne pretrage jedne i druge starosne skupine. Kod bolesnika >60 godina treba uzeti u obzir ishemični kolitis. U bolesnika s konstipacijom i bez anatomskih promjena treba učiniti pretrage na hipotireozu i hiperparatireozu. Ukoliko simptomi ukazuju na malapsorpciju, tropsku bolest, celijakiju, Whippleovu bolest za svaku od navedenih potrebno je učiniti pretrage. Ukoliko se bolesnik žali na naprezanje prilikom defekacije kao uzrok konstipacije treba uzeti u obzir poremećaje eliminacije (npr. disinergija zdjeličnog dna).

Anamneza: Posebna se pozornost treba obratiti na karakter boli, crijevne navike, obiteljsku povezanost, lijekove koji su se uzimali i način prehrane. Jednako je važno bolesnikovo poimanje problema i emocionalno stanje. Kvaliteta odnosa između bolesnika i liječnika od ključne je važnosti za uspješno postavljanje dijagnoze i liječenje.

Rimski kriteriji su standardizirani kriteriji koji se temelje na simptomima, a služe za dijagnosticiranje IBS–a. Mogu se primijeniti ukoliko simptomi traju najmanje tri mjeseca: (1.) abdominalna bol ili nelagoda koja nestaje defekacijom ili je povezana s promjenom u učestalosti ili konzistenciji stolice i (2.) poremećena probava koja uključuje najmanje dva od slijedećih simptoma: promijenjenu učestalost stolice, promjenu oblika stolice, promjene u pasaži stolice, prolaz sluzi i nadutost ili osjećaj distenzije.

Fizikalni pregled: Bolesnici uglavnom djeluju zdravo. Palpacijom abdomena može se ustanoviti napetost, posebno u lijevom donjem kvadrantu, povremeno povezana s palpabilnom napetom sigmom. U svih bolesnika potrebno je učiniti digitorektalni pregled i pretragu na skriveno krvarenje. U žena pregled zdjelice pomaže isključiti tumore jajnika i ciste endometrija koji se mogu manifestirati poput IBS–a.

Pretrage: Potrebno je učiniti proktosigmoidoskopiju s fleksibilnim optičkim fiberoskopom. Uvođenje sigmoidoskopa i insuflacija zraka često izazivaju spazam crijeva i bol. Sluznica i krvne žile u IBS–u obično izgledaju normalno. Kako bi se isključili polipi i tumori crijeva, potrebno je učiniti kolonoskopiju u bolesnika >40 god. s promjenama u crijevnim navikama, osobito u onih koji ranije nisu imali simptome IBS–a. U bolesnika s kroničnim proljevom, posebno starijih žena biopsija sluznice može isključiti mogući mikroskopski kolitis.

Kod mnogih bolesnika s IBS–om učine se suvišne pretrage. Laboratorijske pretrage ne pomažu pri postavljanju dijagnoze kod bolesnika koji zadovoljavaju Rimske kriterije, te nemaju drugih znakova ili simptoma koji bi upućivali na drugu etiologiju. Ukoliko su simptomi nespecifični, potrebno je učiniti KKS, SE, biokemijske analize (uključujući jetrene probe i razinu amilaza u serumu), analizu urina i tireoidno stimulirajućeg hormona.

Dodatne pretrage (poput UTZ–a, CT–a, RTG barijevom kašom, gornje ezofagogastroduodenoskopije i RTG pretrage tankog crijeva) treba učiniti isključivo ukoliko postoje drugi objektivni poremećaji. Ako strukturalne pretrage pokazuju abnormalnost, može se indicirati H2 izdisajni test. Mikrobiološke pretrage te pretrage na jajašca i parazite rijetko su indicirane ukoliko nema podataka o putovanju bolesnika ili simptoma koji bi na to upućivali (npr. vrućica, krvavi proljev, akutni nastup teškog oblika proljeva).

Interkurentna oboljenja: Bolesnici mogu razviti dodatne GI poremećaje, te liječnik ne smije zanemariti njihove pritužbe. Promjene simptoma (npr. što se tiče lokalizacije, vrste ili intenziteta boli; crijevnih navika; zatvora i proljeva) i novi simptomi ili tegobe (npr. noćni proljev) mogu ukazivati na drugu bolest. Ostali simptomi koji zahtijevaju pretrage su pojava svježe krvi u stolici, gubitak težine, vrlo jaka abdominalna bol ili neuobičajena distenzija abdomena, steatoreja ili izrazito neugodan miris stolice, vrućica ili zimica, trajno povraćanje, hematemeza, simptomi koji noću bude bolesnika (npr. bol, hitni nagon na defekaciju) i stalno pogoršavanje simptoma. Vjerojatnije je da će se kod bolesnika >40 god. razviti interkurentno psihološko oboljenje.

Liječenje

Terapija je potporna i palijativna. Od presudne je važnosti pokazati suosjećajnost i usmjeriti bolesnika. Liječnik mora objasniti stanje koje je u podlozi bolesti i uvjerljivo objasniti da nije u pitanju nikakva fizička bolest. To zahtijeva objašnjenje normalnog rada crijeva i naglašenu osjetljivost crijeva na stres, hranu ili lijekove. Ova objašnjenja čine osnovu za ponovno uspostavljanje normalnog rada crijeva i za primjenu individualne terapije. Bolesnicima treba pružiti učestalu i stalnu brigu.

Psihološki stres, anksioznost ili promjene raspoloženja trebaju se utvrditi, obraditi i liječiti. Redovita fizička aktivnost pomaže u oslobađanju od stresa i pomaže pri radu crijeva, posebno u bolesnika s konstipacijom.

Prehrana: Općenito, treba se normalno hraniti. Obroci ne bi trebali biti preobilni, a jesti treba sporo. U bolesnika s abdominalnom distenzijom i povećanom učestalošću vjetrova može doći do poboljšanja ukoliko iz prehrane izbace grašak, kupus i ostalu hranu koja sadrži fermentirajuće ugljikohidrate. Smanjeno konzumiranje soka od jabuka ili grejpa, banana, oraha i grožđica može također smanjiti učestalost nadutosti. Bolesnici u kojih je dijagnosticirana intolerancija laktoze trebaju smanjiti unos mlijeka i mliječnih proizvoda. Funkcija crijeva također se može poremetiti unosom sorbitola, manitola i fruktoze. Sorbitol i manitol su umjetni zaslađivači koji se koriste u dijetnim namirnicama, i kao nosači lijekova, dok je fruktoza uobičajeni sastavni dio voća, bobičastih plodova i biljaka. Pacijenti s bolovima u trbuhu nakon jela (postprandijalno) mogu provesti dijetu siromašnu mastima a s povećanom količinom proteina.

Prehrambena vlakana mogu pomoći bolesnicima tako što apsorbiraju vodu i dovode do učvršćivanja stolice. To može biti korisno i kod bolesnika s konstipacijom i s proljevom. Mogu se koristiti sredstva bez okusa koja povećavaju volumen stolice (npr. sirove mekinje, počevši s 15 ml [1 žlica] sa svakim obrokom uz povećani unos tekućine). Isto tako može se popiti psilijum hidro–muciloid s dvije čaše vode. Međutim, preobilna upotreba vlakana može uzrokovati nadutost i proljev. Količina vlakana mora se prilagoditi individualnim potrebama.

Farmakoterapija: Farmakoterapija se rijetko preporučuje, osim za kratka razdoblja s povećanom aktivnošću. Antikolinergici (npr. hiosciamin 0,125 mg 30–60 min prije obroka) se mogu koristiti zbog antispazmolitičkog učinka. Novi selektivni antagonisti M3 muskarinskih receptora, uključujući zemifenacin i darifenacin imaju manje nuspojava na srce i probavni trakt.

Djelovanje na serotoninske receptore također može biti korisno. Kod bolesnika s konstipacijom mogu pomoći agonisti 5HT4 tegaserod i prukaloprid. Ženama s proljevom mogu biti korisni antagonisti 5HT3 (npr. alosetron).

Bolesnici s proljevom mogu prije obroka uzimati oralno difenoksilat 2,5–5 mg ili loperamid 2–4 mg. Međutim, ne preporučuje se dugotrajna upotreba antidijaroika zbog moguće pojave tolerancije. U mnogih bolesnika triciklički antidepresivi (npr. dezipramin, piramin, amitriptilin 50–150 mg PO 1×/dan) pomažu u otklanjanju simptoma konstipacije, proljeva, bolova u trbuhu i nadutosti. Za ove se lijekove kaže da smanjuju bol djelujući na aktivnost kralježnične moždine i kortikalne aferentne putove koji dolaze iz crijeva. Konačno, u nekih bolesnika neka aromatična ulja (karminativi) mogu opustiti glatko mišićje i smanjiti bol uzrokovanu grčevima. Za ovu se svrhu najčešće koristi pepermintno ulje.