Proljev

Stolicu čini 60–90% vode. U zapadnom društvu stolica iznosi od 100–300 g/dan kod zdravih odraslih muškaraca, a 10 g/kg/dan kod djece, ovisno o neapsorbiranim prehrambenim tvarima (uglavnom ugljikohidratima). Općenito, stolica >300 g/dan smatra se proljevom. Ljudi termin koriste različito.

Etiologija i patofiziologija

Proljev se uglavnom sastoji od fekalne vode koja može biti infektivna, izazvana lijekovima, hranom, kirurškim uzrocima, upalom, povezana s prolaskom hrane ili malapsorpcijom. To uzrokuje proljev jednim od četiri različita mehanizma: povećavanjem osmotskog tlaka, povećanjem sekrecije, upalom i smanjenjem vremena apsorpcije. Paradoksalni proljev rezultira curenjem stolice mimo fekalne mase. Akutni proljev (<4 dana) najčešće je posljedica trovanja hranom ili infekcije (vidi Pogl. 16).

Komplikacije se mogu javiti kod proljeva bilo koje etiologije. Gubitak tekućine može dovesti do dehidracije, gubitka elektrolita (Na, K, Mg, Cl) pa čak i vaskularnog kolapsa. Kolaps se može razviti kod bolesnika koji imaju teški oblik proljeva (npr. bolesnici koji boluju od kolere) ili su vrlo mladi, vrlo stari ili izrazito malaksali. Gubitak HCO3 može uzrokovati metaboličku acidozu. Hipokalijemija se može javiti u teškom ili kroničnom proljevu, ili ukoliko stolica sadrži previše sluzi. Nakon dugotrajnog proljeva hipomagnezijemija može uzrokovati tetaniju.

Osmotski proljev javlja se kad neapsorbirajuće tvari topive u vodi ostaju u crijevima i zadržavaju vodu. U takve tvari spadaju polietilen glikol, Mg soli (hidroksidi i sulfati) i Na fosfat koji se koriste kao laksativi. Osmotski proljev se javlja s intolerancijom šećera (npr. nepodnošenje laktoze uslijed nedostatka laktaze). Unošenje velikih količina heksitola (npr. sorbitol, manitol, ksilitol) koji se koriste kao nadomjestak šećera u kolačima, žvakaćim gumama uzrokuje osmotski proljev jer se heksitoli slabo apsorbiraju. Laktuloza koja se koristi kao laksativ uzrokuje proljev na sličan način. Preveliko unošenje određene vrste voća (vidi TBL. 8–3) može također dovesti do osmotskog proljeva.

Sekretorni proljev nastaje kada crijeva izlučuju više elektrolita i vode nego što mogu apsorbirati. Sekretori obuhvaćaju bakterijske toksine (npr. kod kolere i kolitisa uzrokovanog Clostridiumom difficile), enteropatogene viruse, žučne kiseline (poslije resekcije ileuma), neapsorbirane masti i mnoge lijekove (npr. kinidin, kinin, kolhicin, SSRI, inhibitore kolinesteraze, purgativne antrakinone, ricinusovo ulje, prostaglandine). Različiti endokrini tumori poput vipoma (vazoaktivni intestinalni peptid), gastrinoma (gastrin), mastocitoze (histamin), medularnog karcinoma štitnjače (kalcitonin i prostanglandini) i karcinoida (histamin, sertonin i polipeptidi) luče sekretore. Mikroskopski kolitis (kolageni ili limfocitni kolitis) rijetko uzrokuje sekretorni proljev, posebno u žena >60 godina

TABLICA 8–3

SASTOJCI HRANE KOJI MOGU POGORŠATI DIJAREJU*

SASTOJAK HRANE

IZVOR

Kofein

Kava, čaj, kola, lijekovi protiv glavobolje (bez recepta)

Fruktoza (u količinama koje premašuju apsorpcijske kapacitete crijeva)

Sok od jabuke, sok od kruške, grožđe, med, datulje, lješnjaci, smokve, bezalkoholna pića (naročito voćna okusa)

Heksitol, sorbitol i manitol

Sok od jabuke, sok od kruške, žvakaće gume bez šećera, metvica

Laktoza

Mlijeko, sladoled, smrznuti jogurt, jogurt, mekani sirevi

Antacidi koji sadrže magnezij

Antacidi

Saharoza

Šećer

*Prilagođeno iz Bayless T: Chronic diarrhea. Hospital Practice Jan. 15, 1989, p 131; uz odobrenje.

Upalni proljev javlja se zajedno s nekim upalama i bolestima koje uzrokuju upalu sluznice ili ulceracije (npr. Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, TBC, limfom, tumor). Zbog istjecanja plazme, serumskih proteina, krvi i sluzi dolazi do povećanja fekalne mase i količine tekućine u njoj. Ukoliko je zahvaćena rektalna sluznica može doći do potrebe za hitnom defekacijom ili do povećanja učestalosti defekacije jer je upaljeni rektum osjetljiviji na rastezanje.

Proljev zbog skraćenog vremena apsorpcije javlja se kad himus nije u dovoljno dugom kontaktu s odgovarajućom apsorptivnom površinom GI trakta, zbog čega dolazi do zadržavanja prevelike količine vode u stolici. Čimbenici koji smanjuju vrijeme dodira obuhvaćaju resekciju tankog ili debelog crijeva, resekciju želuca, piloroplastiku, vagotomiju, kirurške premosnice crijevnih segmenata i lijekove (npr. antacidi koji sadrže Mg, laksativi) ili humoralne agense (npr. prostaglandine, sertonin) koji ubrzavaju prolaz stimulirajući glatke mišiće crijeva.

Proljev povezan s malapsorpcijom može nastati osmotskim ili sekretornim mehanizmima. Mehanizam može biti osmotski ako neapsorbirane tvari ima u većim količinama, te ako je ona topiva u vodi i ima malu molekularnu težinu. Masti ne djeluju osmotski, već samo neke (npr. masne kiseline, žučne kiseline) djeluju kao sekretori i stvarju sekretorni proljev. U općoj malapsorpciji (npr. netropska sprue), malapsorpcija masti dovodi do sekrecije u crijevu, dok malapsorpcija ugljikohidrata uzrokuje osmotski proljev. Proljev koji nastaje zbog malapsorpcije može nastati i kad je prolaz himusa kroz crijevo produljen te kad fekalne bakterije proliferiraju u tankom crijevu kao što je slučaj u segmentima sa strikturama, sklerodermiji i slijepoj vijuzi nakon operativnog zahvata.

Obrada

Anamneza: Trebalo bi zabilježiti trajanje i težinu (stupanj) proljeva, okolnosti u kojima nastaje (npr. nedavno putovanje, unos određene hrane, porijeklo vode i lijekove—uključujući upotrebu antibiotika prethodna tri mjeseca), pojavu abdominalne boli ili povraćanje, učestalost i vremenski obrazac crijevne peristaltike, promjene u karakteristikama stolice (npr. krv u stolici, promjena boje ili konzistencije, steatoreja), promjenu težine i apetita, hitan nagon na defekaciju ili pojavu grčeva.

Simptomi mogu pomoći pri identifikaciji zahvaćenog dijela crijeva. Općenito u bolestima tankog crijeva stolice su obilne, vodene ili masne. Kod bolesti debelog crijeva, stolice su učestale, ponekad malog volumena, s povremenim primjesama krvi, sluzi ili gnoja te popratnom nelagodom u trbuhu. Kod bolesti rektalne sluznice, rektum može biti osjetljiviji na rastezanje, a stolice mogu biti oskudne i učestale.

Fizikalni pregled: Treba procijeniti stanje hidracije organizma. Važno je obaviti kompletni pregled s naglaskom na pregled abdomena te digitorektalni pregled radi utvrđivanja funkcionalnosti sfinktera te test na skriveno (okultno) krvarenje. Nalazi izvan abdomena koji mogu upućivati na etiologiju su kožne promjene ili crvenjenje (mastocitoza), čvorovi u štitnjači (medularni karcinom štitnjače), desnostrani srčani šum (karcinoid), limfadenopatija (limfom, AIDS) i artritis (upalna bolest crijeva, celijakija).

Pretrage: U slučaju akutnog proljeva (<4 dana) nije potrebno činiti pretrage. Iznimke su bolesnici sa znakovima dehidracije, oni koji imaju krvave stolice, vrućicu, jake bolove, hipotenziju ili ukoliko se pojave znakovi trovanja—osobito kod onih koji su vrlo stari ili vrlo mladi. Kod takvih bolesnika treba učiniti KKS, odrediti razinu elektrolita, ureju i kreatinin. Uzorke stolice treba uzeti za mikroskopsku obradu, kulture, te odrediti leukocite u stolici, a ukoliko je bolesnik u zadnje vrijeme uzimao antibiotike potrebno je učiniti pretrage na Clostridium difficile.

Kronični proljev (>4 tjedna) zahtjeva obradu, kao i kraći (1–3 tjedna) proljev u imunokompromitiranih bolesnika i u onih koji djeluju teško bolesni. Početna pretraga stolice podrazumijeva mikrobiološku pretragu stolice, leukocite u stolici (koji se otkrivaju u razmazu ili mjerenjem fekalnog laktoferina), mikroskopske pretrage na jajašca i parazite, razinu pH (bakterijska fermentacija neapsorbiranih ugljikohidrata smanjuje pH stolice za <6,0) i masti (bojenjem po Sudanu) te elektrolita (Na i K). Ukoliko se ne nađu standardni patogeni, potrebno je učiniti posebne pretrage na Giardia antigen i Aeromonas, Plesiomonas, kokcidije i mikrosporidije. Za dokazivanje upalne etiologije potrebno je učiniti sigmoidoskopiju i kolonoskopiju s biopsijom.

Ako dijagnoza nije očita, a bojenje po Sudanu je pozitivno na masti, potrebno je mjeriti ekskreciju fekalne masti, a potom učiniti enteroklizu tankog crijeva ili CT abdomena (strukturalne bolesti), odnosno endoskopsku biopsiju tankog crijeva (bolesti sluznice). Ukoliko se obradom ne nađe uzrok bolesti, potrebno je procijeniti strukturu i funkciju gušterače (vidi str. 130).

Osmotski procjep (zjap) u stolici, koji se računa prema formuli 290 2 × (Na u stolici + K u stolici), pokazuje je li proljev sekretorni ili osmotski. Osmotski procjep <50 mEq/L ukazuje da je proljev sekretorni; veći procjep upućuje na osmotski proljev. Bolesnici s osmotskim proljevom mogu imati prikriveni unos Mg laksativa (koji se manifestira razinom Mg u stolici) ili malapsorpciju ugljikohidrata (dijagnosticiranu izdisajnim tesom H2, analizom laktaza i revizijom unosa hrane).

Nedijagnosticirani sekretorni proljev potrebno je obraditi (npr. gastrin u plazmi, kalcitonin, razine VIP–a, histamin, urinarnu 5–hidroksiindol octenu kiselinu [5–HIAA]) radi procjene povezanosti s endokrinološkim uzrocima. Potrebno je tragati za znakovima i simptomima bolesti štitnjače i insuficijencije nadbubrega. Treba uzeti u obzir prikrivenu upotrebu laksativa; može se dijagnosticirati pretragom stolice na laksative.

Liječenje

Teški oblik proljeva zahtijeva nadoknadu tekućine i elektrolita kako bi se korigirala dehidracija, elektrolitski disbalans i acidoza. Najčešće su potrebne parenteralne tekućine koje sadrže NaCl, KCl i glukozu. Ukoliko je razina HCO3 u serumu <15mEq/L, potrebno je primijeniti soli koje ispravljaju acidozu (Na laktat, acetat, HCO3 ). Oralna otopina glukoze i elektrolita može se primijeniti ukoliko proljev nije jak, a mučnina i povraćanje su minimalni (vidi str. 2293). Ponekad se oralne i parenteralne tekućine daju istodobno kad se voda i elektroliti moraju nadomjestiti u velikim količinama (npr. kod kolere).

Proljev je simptom. Kad je moguće, skriveni poremećaj je potrebno liječiti, no često je potrebno simptomatsko liječenje. Proljev se može smanjiti oralnim loperamidom 2–4 mg 3–4×/dan, difenoksilatom 2,5–5 mg (tablete ili sirup) 3–4×/dan, kodein fosfat 15–30 mg 2– 3×/dan ili paregorik (kamforirana tinktura opijuma) 5–10 ml jedan do 4×/dan.

Budući da antidijarojici mogu potaknuti C. difficile kolitis ili povećati vjerojatnost hemolitično uremičnog sindroma u sklopu Shiga toksina—koji uzrokuje infekciju s E. coli, ne bi se trebali upotrebljavati kod proljeva s primjesama krvi nepoznata uzroka. Njihovu upotrebu trebalo bi ograničiti na bolesnike s vodenim proljevom bez znakova sistemske toksičnosti. Međutim, postoji malo dokaza koji opravdaju prethodnu zabrinutost zbog produljene ekskrecije ili mogućih bakterijskih patogena u sklopu proljeva.

Spojevi psilijuma ili metilceluloze mogu izazvati obilne stolice. Iako se obično propisuju u slučaju konstipacije, sredstva za povećavanje volumena stolice u malim količinama smanjuju vodenost tekuće stolice. Kaolin, pektin i aktivirani atapulgit apsorbiraju tekućinu. Potrebno je izbjegavati osmotski aktivne prehrambene tvari (vidi TBL. 8–3) i stimulirajuće lijekove.