Opstipacija

Konstipacija (zatvor) je otežano ili nedovoljno učestalo pražnjenje stolice, tvrdoća stolice ili osjećaj nepotpunog pražnjenja.

Mnogi ljudi pogrešno vjeruju da je svakodnevna defekacija neophodna i tuže se na zatvor ukoliko im je stolica manje učestala. Drugi su zabrinuti zbog njena izgleda (veličine, oblika, boje) ili konzistencije. Ponekad je najveća pritužba nezadovoljstvo činom defekacije. Zatvor se okrivljuje za mnoge tegobe (abdominalnu bol, mučninu, malaksalost, anoreksiju) koje su zapravo simptomi skrivenog problema (npr. sindroma iritabilnog crijeva, depresije). Bolesnici ne bi trebali očekivati da svi simptomi nestanu defekacijom.

Zbog tih tegoba, mnogi ljudi zlorabe laksative, čepiće i klizme. Takvo stanje može rezultirati inertnošću debelog crijeva i fizičkim promjenama u debelom crijevu uključujući i na kontrastnoj pretrazi klizmom, što oponaša ulcerozni kolitis) i melanozu crijeva (depoziti smeđog pigmenta u sluznici, koji se vide endoskopski i u bioptatu crijeva).

Opsesivno–kompulzivni bolesnici često osjećaju potrebu za rješavanjem “nečistih” otpada. Depresija može biti rezultat nemogućnosti svakodnevne defekacije. Može se razviti zatvoreni krug u kojem depresija smanjuje učestalost stolice, a nemogućnost defekacije povećava depresiju. Takvi bolesnici često provode dulje vrijeme na WC–u i postaju kronični korisnici laksativa.

Etiologija

Akutni zatvor upućuje na psihološke uzroke; kronični zatvor može biti psihološki ili funckionalni (vidi TBL. 8–1).

Inertno crijevo ne reagira na uobičajene podražaje kao hrana i fizička aktivnost što pospješuje pražnjenje, ili pak takvi stimulansi nedostaju. Bolesnik ima neredovitu stolicu, ali ne osjeća potrebu za defekacijom. Inertno crijevo se tipično javlja kad rektalna osjetljivost na fekalne mase oslabi opetovanim zanemarivanjem urgencije za defekacijom ili dužom upotrebom laksativa ili klizmi. Ta pojava je uobičajena u odraslih ljudi zbog dobi koja utječe na smanjenje intrinzičnih refleksa crijeva, te zbog smanjenja udjela vlakana u prehrani, što dovodi do nedostatka fizičke aktivnosti, i upotrebe lijekova koji dovode do zatvora

U bolesnika starije dobi uobičajeno je nagomilavanje fekalnih masa, koje može nastati zbog zatvora. Starenjem se rektalni kapacitet povećava, a crijevni motilitet smanjuje, posebno u slučajevima duljeg ležanja u krevetu ili smanjene fizičke aktivnosti. Naročito je uobičajen nakon primjene kontrasta per os ili u sklopu klizme. Bolesnik ima rektalnu bol i grčeve, i ponavljane, ali uzaludne pokušaje defekacije. Bolesnik može imati grčeve i može ispuštati vodenu sluz ili fekalni materijal mimo nagomilane fekalne mase što može imitirati proljev (paradoksalni proljev). Rektalnim pregledom nalaze se tvrde mase koje su nekad poput kamena, ali nekad mekane konzistencije.

Obrada

Anamneza: U anamnezi je potrebno dobiti podatke o učestalosti stolice, konzistenciji i boji, te upotrebi laksativa ili klizmi. Neki bolesnici odbijaju priznati konstipaciju, no kad ih se usmjereno ispita priznaju da im je potrebno 15–20 min da bi započeli defecirati. Potrebno je pitati o simptomima metaboličkog ili neurološkog stanja. Također se potrebno raspitati o korištenju propisanih i nepropisanih lijekova.

TABLICA 8–1

UZROCI KONSTIPACIJE

UZROK

PRIMJERI

Akutna konstipacija

Akutna opstrukcija crijeva

Volvulus, hernija, adhezije, nagomilavanje fekalne mase

Adinamički ileus

Peritonitis, trauma glave ili kraljenice, leanje u krevetu

Lijekovi

Antikolinergici (antipsihotici, antiparkinsonici, antispazmolitici), kationi (željezo, aluminij, Ca, barij, bizmut), opioidi, opća anestezija

Kronična konstipacija

Tumori crijeva

Metabolički poremećaji

Šećerna bolest, hipotireoza, hiperkalcijemija, uremija porfirija

Centralni živčani sustav

Parkinsonova bolest, multipla skleroza, moždani udar, lezije kralježnične moždine

Poremećaji perifernog živčanog sustava

Hirschsprungova bolest, neurofibromatoza, autonomna neuropatija

Sistemske bolesti

Sistemska skleroza, amiloidoza, dermatomiozitis, mišićna distrofija

Funkcionalni

Inercija crijeva, sindrom iritabilnog kolona

Kronični zatvor s učestalom upotrebom laksativa upućuje na lijenost crijeva. Kronični zatvor bez potrebe za defekacijom upućuje na neurološki poremećaj, zatvor koji se izmjenjuje s proljevom i povremenim bolovima u trbuhu upućuje na sindrom iritabilnog crijeva (vidi str. 82). Novonastala konstipacija koja traje tjednima ili se povremeno javlja s većom učestalošću ili naglašenijim tegobama upućuje na tumor debelog crijeva ili drugi uzrok djelomične opstrukcije. Smanjeni volumen stolice upućuje na opstruktivne lezije u distalnom kolonu ili na sindrom iritabilnog kolona.

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled se obavlja kako bi se našli znakovi sistemske bolesti, uključujući vrućicu i kaheksiju. Napet, distendiran i timpanični trbuh upućuju na mehaničku opstrukciju. Palpacijom treba tražiti abdominalne mase, a rektalni pregled trebalo bi učiniti zbog procjene tonusa, osjetljivosti i prisutnosti fisura, striktura, krvi ili masa (uključujući nagomilane fekalne mase).

Pretrage: Konstipacija jasne etiologije (lijekovi, trauma, dugotrajno ležanje) može se liječiti simptomatski bez daljnje obrade. U bolesnika sa simptomima opstrukcije crijeva potreban je RTG snimak u ležećem i stojećem položaju, i ukoliko je moguće CT (vidi i str. 104). Većinu bolesnika bez jasne etiologije treba podvrći sigmoidoskopiji i/ili kolonoskopiji, laboratorijskim pretragama (KKS, TSH, GUK natašte, elektroliti i Ca).

Dodatne pretrage su obično rezervirane za bolesnike s patološkim nalazima utvrđenim gore spomenutim pretragama ili za one koji nisu odgovorili na simptomatsku terapiju. Ukoliko je primarna tegoba rijetka defekacija, treba mjeriti vrijeme prolaska stolice kroz crijevo radiosenzitivnim markerima. Ukoliko je napinjanje pri defekaciji primarna tegoba, treba učiniti anorektalnu manometriju.

Liječenje

Svako prepoznato stanje treba obraditi. Kadgod je moguće treba prestati uzimati lijekove koji izazivaju zatvor.

Sredstva koja se koriste za liječenje konstipacije navedena su u TBL. 8–2. Bitan je odgovarajući unos vode (općenito najmanje 2/L na dan).

Prehrana treba sadržavati dovoljno vlakana (20–30 g/dan) da bi se postigao odgovarajući volumen stolice. Vlakna iz povrća koja su veoma neprobavljiva i ne mogu se lako apsorbirati povećavaju volumen stolice. Neki sastojci vlakana također apsorbiraju tekućinu čineći tako stolicu mekanom i omogućujući joj lakši prolaz. Preporučuje se uzimanje voća i povrća kao i žitarica koje sadrže mekinje.

TABLICA 8–2

SREDSTVA ZA LIJEČENJE KONSTIPACIJE*

VRSTA

SREDSTVO

DOZA

NUSPOJAVE

Vlakna

Mekinje

Do 1 šalica/dan

Nadimanje, vjetrovi malapsorpcija željeza i Ca

Psilijum

Do 30 g/dan podijeljeno u doze od 2,5–7,5 g

Nadimanje, vjetrovi

Metilceluloza

Do 9 g/dan podijeljeno u doze od 0,45–3 g

Manja učestalost vjetrova nego kod primjene ostalih sredstava

Ca polikarbofil

2–6 tableta/dan

Nadimanje, vjetrovi

Emolijentni laksativi

Na–dokusat

100 mg 2–3×/dan

Neučinkovit kod teškog oblika konstipacije

Glicerin

Čepić u dozi 2–3 g jednom/dnevno

Iritacija rektuma

Mineralna ulja

15–45 ml PO jednom/dan

Lipidna pneumonija malapsorpcija vitamina topljivih u masti, dehidracija inkontinecija stolice

Osmotski laksativi

Sorbitol

15–30 ml PO 70% otopine 1/dan ili 2/dan; 120 ml rektalno 25–30% otopine

Prolazni abdominalni grčevi, vjetrovi

Laktuloza

10–20 g (15–30 ml) jednom/dan do 4×/dan

Kao i kod sorbitola

Polietilen glikol

Do 3,8 L kroz 4 h

Inkontinencija stolice (povezana s dozom)

Stimulansi

Antrakinoni

Ovisi o vrsti koja se upotrebljava

Degeneracija Meisserovog ili Auerbachova pleksusa malapsorpcija, abdominalni grčevi, dehidracija, melanoza crijeva

Bisakodil

Čepići od 10 mg do 3 puta/tjedan; 5–15 mg/dan PO

Inkontinencija stolice, hipokalijemija, abdominalni grčevi, žarenje u području rektuma u slučaju svakodnevne upotrebe čepića

Osmotski laksativi

Mg

Mg sulfat 15–30 mg/dan ili 2×/dan; Mg mlijeko, 30–60 ml/dan; Mg citrat, 150–300 ml/dan (do 360 ml)

Toksičnost uzrokovana djelovanjem magnezija abdominalni grčevi inkontinencija stolice

Klizme

Mineralna ulja/ maslinovo ulje

100–250 ml/dan rektalno

Inkontinencija stolice, mehanička trauma

Voda iz slavine

500 ml rektalno

Mehanička trauma

Fosfat

60 ml rektalno

Nagomilavanjem uzrokuju oštećenje rektalne sluznice hiperfosfatemija, mehanička a trauma

Sapuni

1500 ml rektalno

Nagomilavanjem uzrokuju oštećenje rektalne sluznice, mehanička trauma

* Prilagođeno iz Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clinic Proceedings 71:81–92, 1996; uz dozvolu

S laksativima valja postupati oprezno. Neki (npr. fosfati, mekinje, celuloza) vežu lijekove i ometaju apsorpciju. Brzo pražnjenje može uzrokovati poremećaj apsorpcije lijekova i hranjivih tvari, te tako dovesti do njihove apsorpcije niže od optimalnog mjesta. Kontraindikacije za laksative i upotrebu laksativnih sredstava su oštra bol u trbuhu nepoznatog podrijetla, upalne bolesti crijeva i intestinalna opstrukcija, krvarenje iz GI trakta i nagomilane fekalne mase.

Promjene u navikama mogu biti od pomoći. Bolesnik bi trebao prazniti crijeva svaki dan u isto vrijeme, po mogućnosti 15–45 minuta nakon doručka jer unos hrane stimulira motilitet crijeva. Početni pokušaj uspostavljanja redovite defekacije može se pospješiti glicerinskim čepićima

Objašnjenje je važno, ali je teško uvjeriti opsesivno–kompulzivne bolesnike kako je njihov stav o defekaciji neprihvatljiv. Liječnici moraju objasniti kako nije neophodno svakodnevno prazniti crijeva, jer ona moraju proraditi sama, a učestalo uzimanje laksativa ili klizmi (>jednom/3 dana) onemogućava navedeno.

Vrste laksativa: Sredstva za povećanje volumena stolice (npr. psilijum, Ca polikarbofil, metilceluloza) jedini su laksativi koji su prihvatljivi za dugoročnu upotrebu. Neki bolesnici preferiraju nerafinirane mekinje 16–20 g (2–3 čajne žlice) u voću ili žitaricama. Sredstva za povećavanje volumena stolice djeluju sporo i predstavljaju najsigurniji način za pospješivanje defekacije. Pravilna upotreba obuhvaća postupno povećanje doze—u idealnom slučaju 3–4×/dan uz dovoljno tekućine (npr. 500 ml/ dan dodatne tekućine) kako bi se spriječilo nagomilavanje fecesa—sve do pojave meke i obilne stolice. Sredstva za povećanje volumena stolice imaju prirodne učinke i za razliku od drugih laksativa nemaju za posljedicu lijenost crijeva.

Sredstva za omekšavanje stolice (npr. dokusat, mineralna ulja, glicerinski čepići) djeluju sporo na omekšanje stolice i lakšu probavu. To nisu jaki stimulatori defekacije. Dokusat je surfaktant koji omogućava ulazak vode u fekalnu masu radi njenog omekšavanja i povećanja volumena. Povećani volumen može stimulirati peristaltiku koja lakše pomiče omekšanu stolicu. Mineralno ulje omekšava fekalnu masu, no može smanjiti apsorpciju vitamina topljivih u masti. Sredstva za omekšavanje stolice mogu biti korisna nakon infarkta miokarda ili anorektalnog operativnog zahvata i ukoliko je potreban dulji boravak u krevetu.

Osmotska sredstva se koriste za pripremu bolesnika za određene dijagnostičke pretrage crijeva te povremeno za liječenje parazitoza. Također su učinkoviti u slučaju konstipacije. Oni sadrže slabo apsorbirajuće polivalentne ione (npr. Mg, fosfate, sulfate) ili ugljikohidrate (npr. laktuloza, sorbitol) koji u crijevima povećavaju intraluminalni osmotski tlak navlačeći vodu u lumen crijeva. Povećani volumen stimulira peristaltiku. Vrijeme djelovanja ovih sredstava obično je unutar tri sata

Povremena upotreba osmotskih laksativa nije štetna. Međutim Mg i fosfati se djelomično apsorbiraju i mogu u nekim stanjima biti štetni (bubrežno zatajenje). Natrij (u nekim prepratima) može dovesti do pogoršanja srčanog zatajenja. Ukoliko se ovi lijekovi primjenjuju u velikim ili učestalim dozama mogu poremetiti ravnotežu tekućine i elektrolita. Drugi pristup čišćenju crijeva zbog dijagnostičkih pretraga ili operativnih zahvata prednost daje upotrebi velike količine uravnoteženog osmotskog sredstva (npr. elektrolitske otopine polietilen glikola) koje se uzima na usta ili kroz nazogastričnu sondu.

Sekretorna ili laksativna sredstva (npr. sena ili njeni derivati, kasara, fenolftalein, bisakodil, ricinusovo ulje, antrakinoni) djeluju iritirajući crijevnu sluznicu ili direktno stimulirajući submukozni i mijenterički pleksus. Neke apsorbira i metabolizira jetra, a vraćaju se u crijevo putem žuči. Peristaltika i intraluminalna tekućina povećavaju se grčevima i prolaskom polutvrde stolice svakih 6–8 sati. Pored liječenja konstipacije ova sredstva se često koriste za čišćenje crijeva zbog dijagnostičkih pretraga. S produženom upotrebom može doći do melanoze crijeva, živčane degeneracije crijeva, pojave sindroma “lijenog crijeva”, i ozbiljnih poremećaja tekućina i elektrolita. Fenolftalein je uklonjen s američkog tržišta zbog teratogenog učinka kod životinja.

Klizme se mogu koristiti s vodom iz slavine i komercijalno dostupnim hipertoničnim otopinama.

Stvrdnuta stolica: Stvrdnuta (zapečena) stolica rješava se prvo klizmama od tekuće vode nakon čega slijede male klizme (100 ml) s komercijalno dostupnim hipertoničnim otopinama (npr. Na fosfat). Ukoliko nema rezultata potrebno je učiniti ručnu evakuaciju. Ovaj je postupak bolan pa zahtijeva perirektalnu i intrarektalnu lokalnu anesteziju (npr. 5% lidokainska mast, 1% dibukainska mast). Neke je bolesnike potrebno sedirati.