Ulkusna bolest
Peptički vrijed je ogoljeli dio sluznice GI trakta, osobito u želucu (želučani vrijed) ili na prvih nekoliko centimetara dvanaesnika (duodenalni vrijed), koji prodire u mišićni sloj sluznice (muskularis mukoze). Gotovo svi vrijedovi su posljedica infekcije s H. pylori ili uzimanja NSAR. Simptomi su u pravilu žareća bol u epigastriju koja prestaje nakon uzimanja hrane. Dijagnoza se postavlja endoskopijom i testiranjem na H. pylori. Liječi se supresijom kiseline, eradikacijom H. pylori (ukoliko je nazočan) i izbjegavanjem NSAR.
Vrijedovi mogu biti veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Razlikuju se od erozija po dubini prodiranja; erozije su više površinske i ne uključuju muskularis mukoze. Ulceracije mogu nastati u svakoj životnoj dobi, uključujući dojenačku dob i djetinjstvo, ali su najčešći u srednjim godinama.
Etiologija i patofiziologija
H. pylori i NSAR uništavaju normalnu obranu i obnovu sluznice čineći je osjetljivijom na djelovanje kiseline. H. pylori infekcija je prisutna u 80 do 90% bolesnika s duodenalnim vrijedom i 70 do 90% bolesnika sa želučanim vrijedom. Ako se H. pylori eradicira, samo 10 do 20% bolesnika dobije recidiv peptičkog vrijeda u usporedbi sa 70% recidiviranjem u bolesnika liječenih samo supresijom kiseline.
Pušenje je rizični čimbenik za nastajanje vrijeda i njegovih komplikacija. Pušenje također ometa cijeljenje vrijeda i povećava pojavnost recidiva. Rizik je u korelaciji s brojem cigareta popušenih u danu. Iako je alkohol snažan pokretač lučenja kiseline, ne postoje konačni dokazi koji povezuju umjerene količine alkohola s nastankom ili usporenim cijeljenjem vrijeda. Vrlo mali broj bolesnika pati od hipersekrecije gastrina (Zollinger–Ellisonov sindrom—vidi str. 181).
Porodična anamneza je pozitivna u 50 do 60% djece s vrijedom dvanaesnika.
Simptomi i znakovi
Simptomi ovise o smještaju ulkusa i dobi bolesnika; mnogi bolesnici, poglavito stariji, imaju malo simptoma ili ih uopće nemaju. Bol je najčešći simptom, često lokaliziran u epigastriju i nestaje uzimanjem hrane ili antacida. Bol se opisuje kao žarenje, nagrizanje ili osjećaj gladi. Tijek je obično kroničan i ponavljajući. Samo oko polovice bolesnika ima karakteristične simptome.
Simptomi želučanog vrijeda često ne slijede postojeći obrazac (npr. uzimanje hrane katkada više pogoršava nego oslobađa od boli). To se osobito odnosi na ulkuse piloričnog kanala koji su često u svezi sa simptomima opstrukcije (npr. nadimanje, mučnina, povraćanje) uzrokovane edemom i ožiljnim promjenama.
Kod vrijeda dvanaesnika bol je trajnija. Boli nema prilikom buđenja, ali se javlja sredinom jutra a nestaje s uzimanjem hrane, ali se opet javlja 2 do 3 sata nakon jela. Česta je bol koja budi bolesnika noću i jako upućuje na vrijed dvanaesnika. U novorođenčadi perforacija ili krvarenje mogu biti prvi znaci duodenalnog vrijeda. Krvarenje može također biti prvi prepoznati znak u kasnijoj dojenačkoj dobi i ranom djetinjstvu, iako opetovano povraćanje i bol u trbuhu mogu i ranije upućivati na ulkusnu bolest.
Dijagnoza
Na dijagnozu peptičkog vrijeda upućuje već anamneza, a potvrđuje se endoskopijom. Empirijsko liječenje se često provodi bez konačne dijagnoze. Endoskopija, citologija i višestruke biopsije su pouzdana pomoć u razlikovanju obične ulceracije od egzulceriranog želučanog karcinoma. Karcinom želuca može se očitovati sličnim simptomima i mora se isključiti poglavito kod bolesnika starijih od 45 godina, onih koji gube na tjelesnoj težini ili navode posebno teške i uporne simptome. Incidencija malignog duodenalnog vrijeda je izrazito niska tako da biopsije uglavnom nisu neophodne. Endoskopija se može koristiti radi definitivne potvrde H. pylori infekcije u bolesnika kojima je dijagnosticirana ulkusna bolest.
Malignom koji luči gastrin i Zollinger–Ellisonov sindrom treba uzeti u obzir kod bolesnika kod kojih su ulceracije višestruke ili se nađu na atipičnim mjestima (npr. postbulbarno), refraktorne su na liječenje, a bolesnik ima izražene proljeve i gubitak tjelesne težine. Tim bolesnicima treba odrediti razinu gastrina u serumu.
Komplikacije
Krvarenje: Umjereno do teško krvarenje je najčešća komplikacija ulkusne bolesti. Simptomi su hematemeza (povraćanje svježe krvi ili sadržaja nalik na talog crne kave), izbacivanje krvave ili poput katrana crne stolice (hematokezija i melena), te slabost, ortostaza, sinkopa, žeđ i znojenje uzrokovano gubitkom krvi.
Penetracija (ograničena perforacija): Peptički vrijed može probiti želučani zid. Ograničena perforacija nastaje ukoliko adhezije spriječe slobodnu perforaciju i istjecanje želučanog sadržaja u peritonealnu šupljinu. Vrijed ipak može prodrijeti u dvanaesnik i obližnji ograničeni prostor ili drugi organ (npr. gušteraču ili jetru). Bol može biti jaka, trajna, označena na mjestima koja nisu u samom trbuhu (obično leđa kada je prouzrokovana penetracijom stražnjeg duodenalnog vrijeda u gušteraču) i može se mijenjati s promjenom položaja tijela. Dijagnozu obično potvrđuje CT ili MR. Kad farmakoterapija ne dovede do izlječenja potrebna je operacija.
Slobodna perforacija: Vrijedovi koji perforiraju u peritonejsku šupljinu obično su smješteni na prednjem zidu dvanaesnika ili, rjeđe, na želucu. Slobodna perforacija se obično očituje kao akutni abdomen. Bolesnik osjeti iznenadnu, jaku, trajnu epigastričnu bol koja se širi brzo čitavim abdomenom, često postaje izraženija u desnoj donjoj četvrtini i povremeno se osjeća u jednom ili oba ramena. Bolesnik obično leži mirno, jer bol može pogoršati čak i duboko disanje. Palpacija trbuha je bolna, trbušni mišići su napeti (poput daske), peristaltika je smanjena ili odsutna. Može nastati šok s pojavom ubrzanog pulsa, sniženjem krvnog tlaka i smanjenjem diureze. Simptomi mogu biti manje uočljivi u starijih, potpuno iscrpljenih, u onih koji primaju kortikosteroide ili imunosupresive.
Dijagnozu potvrđuje nativni RTG abdomena u stojećem ili bočnom položaju koja pokazuje slobodan zrak ispod ošita ili u peritonealnoj šupljini. Prednost se daje RTG snimkama trbuha i prsnog koša u stojećem položaju. Najosjetljivija je postranična (bočna ili profilna) RTG snimka prsnog koša. Teški bolesnici ponekad ne mogu niti sjediti uspravno pa im treba napraviti RTG snimak trbuha na boku. Perforacija se ne isključuje ukoliko se zrak ne vidi.
Neophodna je hitna kirurška intervencija. Što se dulje čeka, prognoza je lošija. Ako je kirurška intervencija kontraindicirana, može se pokušati s kontinuiranom nazogastričnom sukcijom i antibioticima širokog spektra.
Opstrukcija izlaznog dijela želuca: Može je uzrokovati ožiljak, spazam ili upala povezana s vrijedom. Simptomi uključuju opetovana obilna povraćanja, koja se češće javljaju pred kraj dana i često najkasnije 6 sati nakon jela. Na opstrukciju izlaznog dijela želuca ukazuju i stalna napuhanost ili osjećaj punoće nakon jela te gubitak teka. Produljeno povraćanje može uzrokovati gubitak težine, dehidraciju i alkalozu.
Ako anamneza upućuje na opstrukciju, klinički pregled, aspiracija želuca ili RTG mogu osigurati objektivne dokaze o retenciji. Na želučanu retenciju upućuje sukusijsko bućkanje čujno >6 h nakon jela ili aspiracija tekućine ili ostataka hrane >200 ml nakon noćnog gladovanja. Ukoliko aspiracija želuca ukazuje na značajnu retenciju potrebno je isprazniti želudac i učiniti endoskopsku ili RTG pretragu da se odredi sijelo, uzrok i stupanj opstrukcije.
Edem ili spazam zbog vrijeda piloričkog kanala liječi se želučanom dekompresijom i supresijom kiseline (npr. H2–blokatorima IV). U slučaju dugotrajnijeg povraćanja ili stalne nazogastrične sukcije mora se energično tražiti i korigirati dehidracija i poremećaj ravnoteže elektrolita. Nisu indicirani prokinetički lijekovi. Općenito, opstrukcija se povlači unutar 2 do 5 dana od početka liječenja. Trajnu opstrukciju može uzrokovati peptički ožiljak koji može uspješno odgovoriti na balonsku endoskopsku dilataciju pilorusa. Za otklanjanje opstrukcije u izabranih bolesnika potrebna je operacija.
Recidiviranje: Recidiviranje ulkusa može biti posljedica neuspješne eradikacije H. pylori, uzimanja NSAR i pušenja. Rijetko je uzrok gastrinom (Zollinger–Ellisonov sindrom). Jednogodišnja stopa recidiva želučanog ili duodenalnog vrijeda iznosi <10% kad je H. pylori uspješno eradiciran, a >60% kada nije. Stoga, bolesnike s recidivom treba testirati na H. pylori i ponovno liječiti ako eradikacija nije uspjela.
Iako dugotrajno liječenje H2–blokatorima, inhibitorima protonske crpke ili mizoprostolom smanjuje rizik od recidiva, njihova rutinska primjena se u tu svrhu ne preporučuje. Kandidati za dugotrajno liječenje ovim lijekovima su bolesnici koji moraju uzimati NSAR, a već su liječeni zbog peptičkog vrijeda, kao i bolesnici s rubnim vrijedovima i ranijom perforacijom ili krvarenjem.
Rak želuca: Bolesnici s vrijedom čiji se nastanak objašnjava s H. pylori imaju3 do6 puta veći rizik za karcinom želuca tijekom životnog vijeka. Ulkusi druge etiologije ne nose povećani rizik za maligne bolesti.
Liječenje
Liječenje želučanog i duodenalnog vrijeda uključuje eradikaciju H. pylori (vidi str. 117) i smanjenje želučanog aciditeta. Kod duodenalnog vrijeda je posebno važno smanjiti noćno lučenje kiseline.
Brojni lijekovi učinkovito snižavaju aciditet, ali se razlikuju u cijeni, trajanju liječenja i pogodnosti doziranja. Osim toga, koriste se protektori želučane sluznice (npr. sukralfat) i kirurški zahvati koji smanjuju lučenje kiseline. Farmakoterapija je objašnjena na str. 124.
Pomoćne metode: Potrebno je prestati s pušenjem, a alkohol također ne uzimati ili ga uzimati razrijeđenog u malim količinama. Ne postoje dokazi da promjena dijetetskih navika ubrzava cijeljenje vrijeda ili prevenira recidive. Stoga većina liječnika preporučuje jedino izbjegavanje hrane koju bolesnik inače slabo podnosi.
Kirurško liječenje: Uz noviju farmakoterapiju značajno se smanjio i broj bolesnika kojima je potrebno kirurško liječenje. Indikacije su perforacija, opstrukcija, nekontrolirano ili uporno krvarenje, sumnja na maligni želučani vrijed i simptomi refraktorni na farmakoterapiju.
Kirurško liječenje se sastoji od postupaka za smanjenje lučenja kiseline kombiniranih s postupcima za omogućavanje pražnjenja želuca. Novija preporučena operacija za vrijed dvanaesnika je visoko selektivna vagotomija ili vagotomija parijetalnih stanica (koja je ograničena na aferentna vlakna korpusa i štedi antralnu inervaciju, čime uklanja potrebu za drenažom), ima vrlo niski mortalitet i izbjegava morbiditet izazvan resekcijom i tradicionalnom vagotomijom. Resekcijski kirurški postupci uključuju antrektomiju, hemigastrektomiju, parcijalnu gastrektomiju i suptotalnu gastrektomiju (odnosno resekciju 30 do 90% distalnog dijela želuca s gastroduodenostomijom—Billroth I ili gastrojejunostomijom—Billroth II) sa ili bez vagotomije.
Pojavnost i vrsta postoperativnih simptoma razlikuje se ovisno o tipu operacije. Nakon resekcijskog zahvata do 30% bolesnika ima značajne simptome uključujući gubitak težine, lošu probavu, anemiju, tzv. dumping sindrom (sindrom brzog pražnjenja želuca + vazomotorni simptomi poslije obroka— op. prev.), reaktivnu hipoglikemiju, mehaničke probleme i recidiv ulkusa.
Gubitak težine je čest nakon suptotalne gastrektomije; bolesnik može ograničiti unos hrane zbog ranog osjećaja sitosti (jer je ostatak želučane vreće malen) ili da bi spriječio dumping sindrom ili druge postprandijalne sindrome. Uz malu želučanu vreću distenzija i nelagoda mogu nastati i nakon umjereno velikih obroka; bolesnike treba hrabriti da jedu manje obroke i češće.
Maldigestija (nepotpuna probava) i steatoreja prouzročeni pankreatobilijarnom premosnicom, posebno nakon anastomoze Billroth II mogu doprinijeti gubitku težine.
Anemija je česta (obično zbog manjka željeza, ali povremeno i zbog manjka vitamina B12 uzrokovanog gubitkom unutarnjeg čimbenika i prekomjernog rasta bakterija). Može se javiti i osteomalacija. Intramuskularna nadoknada vitamina B12 se preporučuje kod svih bolesnika s totalnom gastrektomijom, ali se isto tako može davati i bolesnicima sa suptotalnom gastrektomijom ukoliko se sumnja na manjak.
Dumping sindrom (sindrom brzog pražnjenja želuca) može nastati nakon operacija želuca, poglavito resekcijskih. Slabost, vrtoglavica, znojenje, mučnina, povraćanje i palpitacija javljaju se ubrzo nakon jela, osobito nakon hipertonične hrane. Taj se fenomen naziva ranim dumpingom, uzrok mu ostaje nejasan, ali vjerojatno uključuje anatomske reflekse, smanjenje intravaskularnog volumena i oslobađanje vazoaktivnih peptida iz tankog crijeva. Obično pomažu preinačenje prehrane s češćim, manjim obrocima te smanjen unos ugljikohidrata.
Druga vrsta sindroma je reaktivna hipoglikemija ili kasni dumping koji nastaje zbog naglog pražnjenja ugljikohidrata iz ostatka želuca (želučana vreća). Velike rane vrijednosti glukoze u krvi potiču prekomjerno oslobađanje inzulina što dovodi do simptoma hipoglikemije nekoliko sati nakon obroka. Preporučuje se visokoproteinska dijeta s malo ugljikohidrata i odgovarajući unos kalorija (učestali, mali obroci).
Mehanički problemi, koji uključuju gastroparezu i nastanak bezoara (vidi str. 126) mogu se javiti sekundarno zbog smanjenja III stadija želučane motoričke kontrakcije, koja se remeti nakon antrektomije i vagotomije. Proljev je poglavito čest nakon vagotomije, čak i bez resekcije (piloroplastika).
Postoperativna stopa recidiva nakon visoko selektivne vagotomije iznosi 5 do 12% i 2 do 5% nakon resekcije. Recidivirajući ulkusi se dijagnosticiraju endoskopski i općenito reagiraju na medikamentnu terapiju ili s inhibitorima protonske crpke ili H2 blokatorima. Kod recidivirajućih ulkusa potrebno je testirati potpunost vagotomije analizom želučanog lučenja, tretirati infekciju H. pylori, ukoliko postoji, i isključiti Zollinger–Ellisonov sindrom mjerenjem gastrina u serumu.