Infekcija s helicobacter pylori

H. pylori je česti želučani patogen koji uzrokuje gastritis, peptički vrijed, karcinom želuca i limfom niskog stupnja. Infekcija može biti asimptomatska ili se može očitovati različitim stupnjem dispepsije. Dijagnoza se postavlja pomoću ureja izdisajnog testa, tj. otkrivanjem radioizotopom označenog CO2 u izdahnutom zraku i pregledom endoskopski dobivenih bioptata. Liječi se inhibitorima protonske crpke plus dva antibiotika.

H. pylori je spiralni, gramnegativni organizam, koji se prilagodio životu u kiseloj sredini. U zemljama u razvoju stanovništvo se inficira najčešće u djetinjstvu i kod njih H. pylori izaziva kronične infekcije. U SAD infekcija rijetko nastaje u djetinjstvu, ali se broj inficiranih povećava ovisno o dobi pa je 50% stanovništva u dobi od 60 godina inficirano. Infekcija je češća u crnaca i hispanoamerikanaca.

Organizam je kultiviran iz stolice, pljuvačke i zubnog plaka, što ukazuje na oralnooralni ili fekooralni put prijenosa. Infekcija je sklona širenju u skupinama poput članova porodice ili stanara skrbničkih ustanova. Medicinske sestre i gastroenterolozi su izloženi povećanom riziku od infekcije jer se bakterija može prenijeti nepravilno dezinficiranim endoskopom.

Patofiziologija

Učinci H. pylori infekcije razlikuju se ovisno o lokalizaciji na sluznici želuca. Antralno dominantna infekcija dovodi do povećanog stvaranja gastrina, najvjerojatnije zbog lokalno smanjenog djelovanja somatostatina. Posljedična hipersekrecija kiseline povećava sklonost prepiloričnom i duodenalnom vrijedu. Infekcija dominantno smještena u korpusu izaziva atrofiju sluznice i smanjeno lučenje kiseline, vjerojatno lokalno povećanim stvaranjem interleukina 1â. Kod takvih bolesnika povećana je sklonost nastajanja želučanog vrijeda i karcinoma. Neki bolesnici imaju miješanu infekciju i antruma i korpusa želuca s različitim kliničkim učincima. Većina bolesnika s H. pylori infekcijom nemaju uočljivih kliničkih učinaka.

H. pylori opstaje u kiselom okolišu želuca zahvaljujući sposobnosti da stvara amonijak koji može erodirati sluznu barijeru. Citotoksini i mukolitički enzimi (npr. bakterijske proteaze, lipaze), koje također stvara H. pylori, mogu igrati ulogu u oštećenju sluznice i posljedičnoj ulcerogenezi.

Inficirane osobe su 3 do 6 puta sklonije nastanku želučanog karcinoma. H. pylori infekcija je povezana s intestinalnim tipom adenokarcinoma antruma i korpusa želuca, ali ne i karcinomom kardije. H. pylori infekcija je povezana također s limfomom želuca i posebnim monoklonskim tumorom Bstanica nazvanim MALT limfom (engl. mucosaassociated lymphoid tissue = limfom sluzničnog limfnog tkiva).

Dijagnoza

Nije opravdan probir kod asimptomatskih bolesnika. Testove treba provoditi prilikom obrade peptičkog vrijeda ili gastritisa. Kontrolnim testiranjem nakon liječenja potvrđuje se eradikacija uzročnika. Za postavljanje dijagnoze i ocjenu terapijske učinkovitosti rabe se različiti testovi.

Neinvazivni testovi: Laboratorijski i službeni serološki testovi za antitijela na H. pylori imaju osjetljivost i specifičnost >85% i smatraju se neinvazivnim testovima izbora za otkrivanje početne infekcije s H. pylori. Ipak, kako nakon uspješne eradikacije bakterije kvalitativni serološki testovi ostaju pozitivni do 3 godine, dok količina antitijela ne pokazuje značajniji pad 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, serološki testovi se obično ne koriste za ocjenu uspješnosti terapije.

"Ureja izdisajni test" koristi ureju obilježenu sa 13C ili 14C koja se uzme per os. U inficiranih bolesnika bakterija H. pylori metabolizira ureju i oslobađa obilježen CO2 koji se izdiše te se može izmjeriti u izdahnutom zraku 20 do 30 min nakon unosa spomenutog spoja. Osjetljivost i specifičnost su >90%. Ureja izdisajni test je dobar pokazatelj eradikacije mikroorganizma nakon terapije. Lažno negativni rezultati mogući su u slučaju nedavnog uzimanja antibiotika ili istodobne terapije inhibitorima protonske crpke; zbog toga je potrebno kontrolni test odgoditi za >4 tjedna nakon antibiotske terapije ili tjedan dana nakon terapije inhibitorima protonske crpke. H2blokatori ne utječu na test.

Invazivni testovi: Uzorci (bioptati) dobiveni biopsijom sluznice za brzi test ureaze (engl. rapid urease test = RUT) i histološko bojenje uzimaju se prilikom gastroskopije. Kultiviranje bakterije se rijetko koristi u kliničkoj praksi jer je bakterija vrlo zahtjevna.

Brzi test ureaze (RUT), koji se zasniva na činjenici da bakterijska ureaza (emzim H.pylori) u bioptičkom uzorku mijenja boju specijalnog medija, je dijagnostička metoda izbora za uzorke tkiva. Histološko bojanje bi trebalo napraviti u slučajevima kad je RUT negativan a postoji vrlo značajna klinička sumnja, kad je bolesnik nedavno liječen antibioticima ili inhibitorima protonske crpke. I RUT i histološko bojanje imaju osjetljivost i specifičnost >90%.

Liječenje

H. pylori treba eradicirati u bolesnicima s komplikacijama (npr. gastritis, vrijed, malignitet). Sama eradikacija može izliječiti neke slučajeve MALT limfoma, ali ne i druge maligne bolesti vezane za infekciju. Liječenje asimptomatskih infekcija je sporno, ali je saznanje o ulozi H. pylori u nastajanju karcinoma odredilo terapijske preporuke.

Eradikacija H. pylori se provodi kombinacijom lijekova, najčešće antibiotika s inhibitorima lučenja kiseline. Inhibitori protonske crpke potiskuju H. pylori, a istodobno povećani želučani pH povećava tkivnu koncentraciju i učinkovitost antimikrobnih lijekova, što u konačnici dovodi do eradikacije H. pylori.

Uglavnom se preporučuje trojna terapija. Omeprazol (20 mg PO 2×/dan) ili lansoprazol (30 mg PO 2×/dan) plus klaritromicin (500 mg PO 2×/dan) plus metronidazol (500 mg PO 2×/dan) ili amoksicilin (1 g PO 2×/dan) tijekom 14 dana mogu izliječiti infekciju u oko 95% slučajeva. Ova se kombinacija jako dobro podnosi. Inhibitore protonske crpke može zamijeniti ranitidin bizmutov citrat 400 mg PO 2×/dan.

Četverostruka terapija s inhibitorom protonske crpke 2×/dan, tetraciklinom 500 mg 4×/dan, bizmutovim subsalicilatom ili subcitratom 525 mg 4×/dan i metronidazolom 500 mg 3×/dan je također učinkovita, ali i komplicirana.

Inficirane bolesnike s duodenalnim ili želučanim vrijedom treba neprekidno liječiti inhibitorima lučenja kiseline najmanje 4 tjedna.

Liječenje se ponavlja ukoliko H. pylori nije eradiciran. Ako su dva terapijska postupka bila neučinkovita neki stručnjaci preporučuju endoskopiju radi uzimanja tkiva za kulturu i određivanje osjetljivosti uzročnika (biogramantibiogram).