Divertikuloza

Divertikuloza označava postojanje višestrukih divertikula u debelom crijevu, vjerojatno uslijed dugotrajne prehrane oskudne vlaknima. Većina divertikula ne izaziva simptome, ali ponekad dolazi do upale ili krvarenja. Utvrđuju se kolonoskopski ili irigografski. Liječenje ovisi o kliničkoj slici.

Divertikuli mogu nastati u svim segmentima debelog crijeva. Najčešći su u sigmoidnom kolonu dok su rijetkost u ekstraperitonealnom segmentu završnog debelog crijeva. Veličina im se kreće od 3 mm do >3 cm. Bolesnici obično imaju nekoliko divertikula. Divertikuloza je rijetka u osoba <40 ali njihova incidencija raste s godinama života, tako da svaka osoba u 9. desetljeću života ima brojne divertikule. Orijaški divertikuli (r = 3 do 15 cm) su rijetki i obično izolirani.

Etiologija i patofiziologija

Divertikuli moguće nastaju zbog povećanog intraluminalnog tlaka koji dovodi do protruzije sluznice na mjestu ulaska krvnih žila u submukozni sloj. Divertikuli su češći u osoba čija je prehrana siromašna vlaknima; međutim, patogeneza je još uvijek nejasna. Jedna teorija ukazuje da je povišeni intraluminalni tlak nužan za izbacivanje suhe i oskudnije stolice duž kolona; druga ukazuje da oskudnije stolice dovode do smanjenog promjera debelog crijeva što sukladno Laplaceovom zakonu uzrokuje povećanje intraluminalnog tlaka.

Uzrok orijaških divertikula je nejasan: jedna teorija ukazuje na abnormalnosti poput valvula u predjelu baze divertikula tako da plin slobodno ulazi a otežano izlazi iz divertikula.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Većina (70%) divertikula je asimptomatska, u 15 do 25% slučajeva razvije se upala (divertikulitis), dok se u 10 do 15% slučajeva javlja bezbolno krvarenje. Krvarenje je vjerojatno posljedica erozije krvne žile uslijed lokalne traume koja je posljedica zapečenog fecesa unutar divertikula. Iako je većina divertikula smještena distalnije, u 75% slučajeva krvarenja ishodište su divertikuli koji su locirani proksimalnije od splenične fleksure. U 1/3 bolesnika (ukupno oko 5% ), krvarenje zahtijeva transfuziju.

Asimptomatske divertikule obično nalazimo slučajno pri kolonoskopiji ili irigografiji. Na divertikulozu treba promišljati u slučaju bezbolnog krvarenja, poglavito u odraslih osoba. Obrada rektalnog krvarenja zahtijeva elektivni kolonoskopski pregled nakon rutinske pripreme, osim u slučajevima obilnog krvarenja. U ovih bolesnika, brza priprema (5 do 10 L otopine polietilen glikola koji se daje preko nazogastrične sonde kroz 3 do 4 h) često omogućava adekvatnu vizualizaciju. Ukoliko se kolonoskopskim pregledom kod obilnog krvarenja (>0,5 do 1 ml/min) ne može utvrditi izvorište krvarenja, angiografija predstavlja pretragu izbora. Neki interventni radiolozi prvo indiciraju radionuklidnu pretragu u cilju utvrđivanja mjesta krvarenja.

Liječenje

Liječenje divertikuloze prvenstveno zahtijeva redukciju segmentalnog spazma. Od koristi je prehrana bogata vlaknima uz dodatak psilija ili mekinja. Prehrana siromašna vlaknima je kontraindicirana. Široko rasprostranjeno mišljenje da se sjemenke ili neke druge prehrambene tvari mogu zaglaviti unutar divertikula nema znanstvene podloge. Antispastici (npr. atropin iz Beladone) nisu učinkoviti a mogu izazvati nuspojave. Orijaški divertikuli katkad zahtijevaju kirurško liječenje.

Krvarenje iz divertikula spontano prestaje u 75% slučajeva. Terapijski postupci se obično primjenjuju prilikom dijagnostičke pretrage. Ukoliko se u svrhu postavljanja dijagnoze primjenjuje angiografija, krvarenje se u 70 do 90% bolesnika može kontrolirati intraarterijskom primjenom vazopresina. U nekim slučajevima, krvarenje recidivira unutar nekoliko dana te zahtijeva kirurški postupak. Angiografska embolizacija učinkovito zaustavlja krvarenje ali može uzrokovati infarkciju crijeva u gotovo 20% bolesnika pa se ne preporučuje. Kolonoskopski pregled omogućava koagulaciju krvne žile ili primjenu adrenalina. Ukoliko ove mjere ne mogu zaustaviti krvarenje, indicirana je segmentalna resekcija ili subtotalna kolektomija.