Gastroezofagealni refluks

Nekompetentnost donjeg ezofagealnog sfinktera omogućava vraćanje (refluks) želučanog sadržaja u jednjak što uzrokuje žareću bol. Dugotrajni refluks može izazvati ezofagitis, strikture, te rijetko metaplaziju. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza, ponekad uz endoskopski pregled, sa ili bez pHmetrije. Liječenje uključuje promjenu životnih navika, potiskivanje lučenja želučane kiseline inhibitorima protonske pumpe, te ponekad kirurški zahvat.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta, javlja se u oko 3040% odraslih. Često se javlja i u djece, a u pravilu započinje već pri rođenju.

Etiologija i patohistologija

Gastroezofagealni refluks upućuje na nekompetentnost donjeg ezofagealnog sfinktera, koja može biti posljedica gubitka intrinzičnog tonusa sfinktera ili ponovljenih prolaznih relaksacija (nepovezanih s gutanjem). Prolazne relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera uzrokuje distenzija želuca ili nepotpuna stimulacija ždrijela.

Čimbenici o kojima ovisi funkcija gastroezofagealnog spoja su kut spoja kardije i jednjaka, kretanje ošita, te sila teža (kad je pacijent u uspravnom položaju). Čimbenici koji doprinose refluksu su prekomjerna tjelesna težina, masna hrana, gazirana pića, kofein, alkohol, pušenje i lijekovi. Lijekovi koji snizuju tlak donjeg ezofagealnog sfinktera su antikolinergici, antihistaminici, triciklički antidepresivi, blokatori Cakanala, progesteron i nitrati.

GERB može dovesti do ezofagitisa, peptičkog ulkusa jednjaka, ezofagealne strikture i Barettova jednjaka (prekancerozno stanje, vidi str. 168). Čimbenici koji pogoduju razvitku ezofagitisa su kaustična priroda refluksa, nemogućnost izbacivanja toga sadržaja iz jednjaka, volumen želučanog sadržaja, te lokalne zaštitne funkcije sluznice. Neki bolesnici, naročito djeca, aspiriraju vraćeni sadržaj.

Simptomi i znakovi

Najistaknutiji simptom je žgaravica, sa ili bez regurgitacije želučanog sadržaja u usnu šupljinu. U djece se očituje povraćanjem, razdražljivošću, anoreksijom, te ponekad simptomima kronične aspiracije. I odrasli i djeca s kroničnom aspiracijom mogu se tužiti na kašalj, promuklost ili otežano disanje.

Ezofagitis može uzrokovati odinofagiju, kao i krvarenje, koje je najčešće skriveno, ali može biti i obimno. Peptičke strikture uzrokuju progresivnu disfagiju za krutu hranu. Peptički ulkusi jednjaka izazivaju istu vrstu boli kao ulkus želuca ili dvanaesnika, ali je ta bol obično smještena u području ksifoida ili visoko retrosternalno. Sporo zacjeljuju, skloni su recidiviranju i obično pri cijeljenju ostavljaju ožiljke.

Dijagnoza

Na dijagnozu upućuje detaljna anamneza. Bolesnicima s tipičnim simptomima može se dati probna terapija. Bolesnike u kojih ne dođe do poboljšanja, ili imaju dugotrajne simptome ili simptome komplikacija, potrebno je kontrolirati. Pretraga izbora je endoskopija s citološkim četkanjem i biopsijom promijenjenih područja. Endoskopska biopsija jedina je metoda koja sigurno otkriva promjene sluzničnog epitela, tj. metaplaziju kod Barettova jednjaka. Kod bolesnika s negativnim endoskopskim nalazom i simptomima unatoč terapiji inhibitorima protonske pumpe mora se učiniti pH metrija (vidi str. 85). Iako rendgenski pregled gutanjem barijeve kaše jasno pokazuje ezofagealne ulkuse i peptičke strikture, manje je koristan kod blagog i umjerenog refluksa; većina bolesnika zahtijeva naknadnu endoskopiju. Prethodno se može učiniti manometrija jednjaka radi preciznijeg pozicioniranja pH sonde, kao i za procjenu ezofagealne peristaltike prije kirurškog zahvata.

Liječenje

Nekomplicirani GERB se liječi podizanjem bolesnikova uzglavlja (15 cm), izbjegavanjem jela 23 sata prije spavanja, jakih stimulatora želučane sekrecije (npr. kave, alkohola), određenih lijekova (npr. antikolinergika), određene hrane (npr. masnoće, čokolade) i pušenja.

Lijek izbora su inhibitori protonske pumpe. Odraslima se propisuju omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30 mg) ili esomeprazol (40 mg) 30 minuta prije doručka. U nekim slučajevima lijek se mora uzimati 2×/dan. Djeca i dojenčad mogu uzimati iste lijekove, ali je potrebna prilagodba doze (tj. omeprazol 20 mg u djece >3 godine, 10 mg u djece <3 godine; lanzoprazol 15 mg u djece ≤30 kg, 30 mg u djece >30 kg). Ovi se lijekovi mogu primjenjivati dugotrajno, ali dozu treba smanjiti na minimum dovoljan za suzbijanje simptoma. Blokatori H2 receptora (npr. ranitidin 150 mg prije spavanja) ili prokinetici (npr. metoklopramid 10 mg PO 30 min prije jela i spavanja) slabijeg su učinka.

Antirefluksni kirurški zahvat (obično laparoskopski) izvodi se u bolesnika s teškim ezofagitisom, krvarenjima, strikturama, ulkusima ili upornom simptomatologijom. Strikture jednjaka mogu se riješiti ponavljanjem balonske dilatacije.

Barettov jednjak nedosljedno reagira na farmakoterapiju ili kirurški zahvat. Budući da Barettov jednjak može prijeći u adenokarcinom, preporučuje se endoskopski pregled ponavljati svake 12 godine. Redovito praćenje nije se pokazalo isplativim kod niskog stupnja displazije, ali je važno kod visokog stupnja displazije. Moguća je i kirurška resekcija Barettova jednjaka ili laserska ablacija.