Opstrukcija crijeva

Mehanička opstrukcija podrazumijeva značajno smanjenje ili potpuni zastoj prolaska crijevnog sadržaja. Simptomi su grčevita bol, povračanje, opstipacija i izostanak vjetrova. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje radiološki. Liječi se nadoknadom tekučine, nazogastričnom sukcijom a u veæini slučajeva kirurški.

Mehanička opstrukcija crijeva dijeli se na opstrukciju tankog crijeva (uključujući dvanaesnik) i opstrukciju debelog crijeva. Opstrukcija može biti potpuna ili djelomična. Oko 85% djelomičnih opstrukcija razriješi se konzervativno, dok se oko 85% potpunih opstrukcija riješi kirurški.

Etiologija

Sveukupno uzevši najčešći uzrok mehaničkoj opstrukciji su adhezije, hernije i tumori. Drugi uzroci su divertikulitis, strana tijela (uključujući žučne kamence), volvulus (uvrtanje crijeva na vlastitom mezenteriju), invaginacija (uvlačenje jednog segmenta crijeva u drugi poput teleskopavidi str. 2285) i fekalna impakcija. Pojedini dijelovi crijeva su različito zahvaćeni (vidi TBL. 113).

TABLICA 11-3

UZROCI OPSTRUKCIJE CRIJEVA

SIJELO

UZROK

Debelo crijevo

Tumori (obično u lijenalnoj ili sigmoidnoj fleksuri), divertikulitis (običnosigmoidalni), volvulussigmoida ili cekuma, zapečena stolica, Hirschsprungova bolest

Dvanaesnik

Odrasli

Karcinom dvanaesnika ili glave gušterače

Novorođenčad

Atrezija, volvulus, stenoze, anularni pankreas

Jejunum i ileum

Odrasli

Hernije, adhezije (često), tumori, strana tijela, Meckelov divertikul, Crohnova bolest (rjeđe), infestacija Ascarisom, volvulus srednjeg crijeva, invaginacija tumorom (rijetko)

Novorođenčad

Mekonijski ileus, volvulus nenormalno rotiranog crijeva, atrezija, invaginacija

Patofiziologija

Kod jednostavne mehaničke opstrukcije blok se događa bez vaskularnog kompromitiranja. Progutana tekućina i hrana, probavni sokovi i plin se gomilaju iznad mjesta opstrukcije. Proksimalno se crijevo rastegne, a distalni segment kolabira. Smanjuju se normalne sekretorne i apsorpcijske funkcije sluznice, a crijevo ulazi u edem i kongestiju. Jaka distenzija crijeva se samoodržava i napreduje, pojačava se poremećaj peristaltike i sekrecije te se povećava rizik od dehidracije i strangulacijske opstrukcije.

Strangulacijska opstrukcija je opstrukcija koja kompromitira krvni protok, a javlja se u približno 25% bolesnika s opstrukcijom tankog crijeva. Obično je povezana s hernijama, volvulusom i invaginacijom. Strangulacijska opstrukcija može napredovati do nekroze i gangrene već unutar šest sati. Ishemično crijevo postaje edematozno i nekrotično, što vodi u gangrenu i perforaciju. Strangulacija je kod opstrukcije debelog crijeva rijetka (osim pri volvulusu).

Perforacija se može javiti u ishemičnom segmentu (tipično za tanko crijevo) ili kad se stvori značajna dilatacija. Rizik je veći, ako je dilatacija cekuma ≥13 cm u promjeru. Na mjestu opstrukcije može se dogoditi i perforacija tumora ili divertikula.

Simptomi i znakovi

Opstrukcija tankog crijeva izaziva simptome vrlo brzo nakon nastanka: grčeve u trbuhu koji su najjači oko pupka ili u epigastriju, povraćanje teu bolesnika s potpunom opstrukcijomopstipaciju. Bolesnici s djelomičnom opstrukcijom mogu dobiti proljev. Jaka i stalna bol ukazuje na strangulaciju. Bez strangulacije abdomen je neosjetljiv. U pravilu se hiperaktivna čujna peristaltika javlja istodobno s navalom grčeva. Ponekad je moguće napipati proširene crijevne vijuge. Kod nekroze abdomen postaje osjetljiv, a auskultacija otkriva tih abdomen uz minimalnu peristaltiku. Šok i oligurija su ozbiljni znakovi koji upućuju ili na kasnu jednostavnu opstrukciju ili na strangulaciju.

Opstrukcija debelog crijeva obično izaziva blaže simptome koji se razvijaju postupno, za razliku od opstrukcije tankog crijeva. Napredujuća konstipacija vodi u opstipaciju i distenziju abdomena. Iako nije redovito, može se javiti i povraćanje (obično nekoliko sati po nastanku drugih simptoma). Javljaju se grčevi u donjem abdomenu, ali bez stvaranja stolice. Fizikalni nalaz je tipičan u smislu distenzije abdomena i glasnog kruljenja. Nema osjetljivosti, a rektum je obično prazan. Na mjestu opstrukcije moguće je napipati tvorbu koja odgovara tumoru. Opći simptomi su relativno blagi, a manjak tekućine i elektrolita nije česta pojava.

Volvulus često počinje naglo. Bol je stalna, a ponekad se na nju nadoveže bol tipa kolika koja se javlja na mahove.

Dijagnoza

Opstrukcija se obično može dijagnosticirati samo nativnim rendgenom abdomena u stojećem i ležećem stavu. Premda samo laparotomija može definitivno potvrditi strangulaciju, u ranom stadiju bolesti važne smjernice mogu biti pažljivo kliničko promatranje te laboratorijske pretrage (npr. KKS i biokemija, uključujući razinu laktata).

Na nativnim RTG snimkama opstrukcije tankog crijeva tipični su nizovi njihovih poput ljestava poredanih distendiranih vijuga, premda se isti nalaz može naći i kod opstrukcije uzlaznog dijela (desnog) debelog crijeva. Na RTG snimkama abdomena u stojećem položaju mogu biti vidljive razine (nivoi) tekućine. Vjerojatno manje dramatičan, ali sličan radiološki nalaz može se naći i kod ileusa (paraliza crijeva bez opstrukcijevidi str. 103) pa razlikovanje može biti teško. Distendirane vijuge i nivoi tekućine mogu izostati kod opstrukcije gornjeg jejunuma ili kod strangulacijske opstrukcije zatvorene vijuge (kako se događa kod volvulusa). Nekroza crijeva na rendgenu može proizvesti efekt mase. Plin u crijevnoj stijenci (pneumatosis intestinalis) je indikator gangrene.

Kod opstrukcije debelog crijeva RTG pokazuje distenziju kolona proksimalno od opstrukcije. Kod volvulusa cekuma može se stvoriti veliki mjehur plina u srednjem dijelu abdomena ili gornjem lijevom kvadrantu. I kod cekalnog i kod sigmoidnog volvulusa irigografija otkriva mjesto opstrukcije tipičnim fenomenom deformacije u vidu ptičjeg kljuna u mjestu uvrtanja; sama irigografija može razriješiti sigmoidni volvulus. Ukoliko se irigografija ne izvodi, tada se kod sigmoidnog volvulusa može poslužiti kolonoskopijom dok ista kod cekalnog rijetko pomaže.

Liječenje

Bolesnika u kojeg se sumnja na opstrukciju crijeva treba hospitalizirati. Liječenje akutne opstrukcije crijeva treba započeti skupa sa dijagnostikom. Uvijek treba uključiti i kirurga.

Potporne mjere slične su za opstrukciju tankog i debelog crijeva: nazogastrična sonda, IV nadoknada tekućine (fiziološka otopina ili Ringerov laktat za nadoknadu intravaskularnog dijela volumena) te postavljanje urokatetera zbog praćenja diureze. Nadoknadu elektrolita treba provoditi prema nalazima iako su u slučajevima ponavljanog povraćanja serumski natrij i kalij vjerojatno niski. Ukoliko se sumnja na ishemiju i nekrozu crijeva treba dati i antibiotike (npr. treća generacija cefalosporina poput cefotetana 2 g IV).

Specifične mjere: Opstrukcija dvanaesnika u odraslih se rješava resekcijom ili, kod lezija koje se ne mogu ukloniti, palijativnom gastrojejunostomom (liječenje kod djece vidi na str. 2428).

Poželjno je potpunu opstrukciju tankog crijeva liječiti ranom laparotomijom, premda se zahvat može odgoditi za 23 sata zbog poboljšanja hidracije i diureze kod izrazito dehidriranog bolesnika u teškom stanju. Ugrožavajuću promjenu treba ukloniti kad god je to moguće. Uzrokuju li opstrukciju žučni kamenci treba izvesti kolecistektomiju, bilo istodobno ili naknadno. Treba provesti mjere protiv recidiva, uključujući reparaciju kile, uklanjanje stranog tijela i lizu adhezija. Bez peritonealnih znakova, u nekih bolesnika s ranom postoperativnom opstrukcijom ili ponovljenom opstrukcijom zbog adhezija, radije treba pokušati jednostavnu intubaciju dugom crijevnom sondom (mnogi smatraju standardnu nazogastričnu sondu podjednako učinkovitom), nego poduzeti operaciju.

Diseminirani intraperitonealni karcinom koji izaziva opstrukciju tankog crijeva glavni je uzrok smrti u odraslih bolesnika s malignomom GI trakta. Kratkotrajno olakšanje simptoma može se postići premoštavanjem opstrukcije te kirurškim ili endoskopskim postavljanjem potpornika (stentova).

Opstrukcija debelog crijeva karcinomom često se može razriješiti resekcijom u jednom aktu ili anastomozom. Druge su opcije zaobilazna ileostomija i distalna anastomoza. Povremeno je potrebna zaobilazna kolostomija s odgođenom resekcijom.

Kad je uzrok opstrukcije divertikulitis, često nastaje perforacija. Izvodi se resekcija i kolostomija, a anastomoza se odgađa.

Otvrdnuće fecesa obično se događa u rektumu a može se riješiti digitalno i klizmama. Ako fekalno otvrdnuće samo ili kao mješavina (npr. s barijem ili antacidima) stvori potpunu opstrukciju (obično u sigmoidu) tada je nužna laparotomija.

Volvulus cekuma rješava se resekcijom i anastomozom zahvaćenog segmenta ili fiksacijom cekuma u njegovu normalnom položaju cekostomijom kod bolesnika slabog općeg stanja. Kod sigmoidnog volvulusa često se dekompresija vijuge ostvari endoskopom ili dugom rektalnom cijevi, a resekcija i anastomoza se mogu odgoditi na nekoliko dana. Bez resekcije je gotovo nemoguće izbjeći recidiv.