Apendicitis

Apendicitis je akutna upala crvuljka koja u pravilu izaziva abdominalnu bol, gubitak teka i osjetljivost abdomena na palpaciju. Dijagnoza se postavlja klinički, često poduprta CTom ili ultrazvukom. Liječi se kirurškim uklanjanjem crvuljka.

Etiologija i patofiziologija

Smatra se da apendicitis nastaje zbog opstrukcije lumena crvuljka, u pravilu limfoidnom hiperplazijom, ali povremeno i fekalitom, stranim tijelom ili čak glistama. Opstrukcija vodi u distenziju, prekomjeran rast bakterija, ishemiju i upalu. Ukoliko se ne liječi razvije se nekroza, gangrena i perforacija. Ako se perforacija ograniči omentumom razvije se apsces crvuljka.

U SADu je apendicitis najčešći razlog abdominalne boli koji zahtjeva kiruršku intervenciju. Preko 5% populacije u određenom trenutku razvije apendicitis. Može se dogoditi u svakoj životnoj dobi ali najčešće u tinejdžera i u dvadesetim godinama.

Druga stanja koja zahvaćaju crvuljak su karcinoid, rak, vilozni adenom i divertikul. Kod pankolitisa, crvuljak može biti zahvaćen Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom.

Simptomi i znakovi

Klasični simptomi akutnog apendicitisa su epigastrična ili paraumbilikalna bol koju prati mučnina, povraćanje i gubitak teka; nakon nekoliko sati bol se premješta u desni donji kvadrant. Bol se povećava kašljanjem i pokretom. Klasični znaci su direktna i prenesena osjetljivost u McBurneyevoj točki (spoj srednje i vanjske trećine crte koja spaja pupak sa spinom anterior superior ilijačne kosti). Dodatni znaci su bolna osjetljivost u donjem desnom kvadrantu kod palpacije lijevog kvadranta (Rovsingov znak), pojačanje boli kod pasivne ekstenzije desnog kuka što rasteže mišić iliopsoas (znak psoasa) ili bol koju proizvodi rotacija flektiranog bedra (znak opturatora). Česta je blago povišena temperatura (rektalna temperatura od 37,7 do 38,3°C).

Nažalost, ovi klasični znakovi javljaju se u <50% bolesnika. Brojne su varijacije u simptomima i znakovima. Bol ne mora biti lokalizirana, osobito u dojenčadi i djece. Osjetljivost može biti difuzna ili, rjeđe, odsutna. Crijevna peristaltika je obično sporija ili odsutna a u slučaju proljeva treba pomisliti na retrocekalno smješten crvuljak. U mokraći se mogu pojaviti crvene ili bijele krvne stanice. U starijih i trudnica atipični simptomi su učestaliji, bol je slabija, a lokalna osjetljivost manje izražena.

Dijagnoza

Kada postoje klasični simptomi i znakovi dijagnoza se postavlja klinički. U takvih bolesnika odgađanje laparotomije zbog izvođenja slikovnih pretraga povećava vjerojatnost perforacije i posljedičnih komplikacija. U bolesnika s atipičnim ili nejasnim nalazima slikovne pretrage treba uraditi bez odgađanja. CT s kontrastom posjeduje priličnu točnost u dijagnosticiranju apendicitisa kao i otkrivanju drugih uzroka akutnog abdomena. Ultrazvuk s postupnim povećanjem pritiska može se brže izvesti ali je obično ograničen u odnosu na CT zbog prisutnog plina u crijevu, a i manje je koristan u prepoznavanju uzroka boli koji nisu od crvuljka. Upotreba ovih pretraga smanjila je broj negativnih laparotomija.

U dijagnostičke svrhe može poslužiti i laparoskopija koja može biti osobito korisna u žena s bolovima u donjem abdomenu nejasne etiologije. Laboratorijske pretrage u pravilu otkrivaju leukocitozu (12.000 15.000/μl) ali je ovaj nalaz izrazito promjenljiv pa normalan broj bijelih krvnih stanica ne bi trebao biti argument za isključivanje apendicitisa.

Prognoza i liječenje

Kod ranog zahvata mortalitet je <1% i brz i potpun oporavak je uobičajen. Uz komplikacije (ruptura i razvoj apscesa ili peritonitisa) prognoza je lošija tj. mogu uslijediti ponovne operacije te dug oporavak.

Akutna upala slijepog crijeva rješava se apendektomijom; kako odgođeno liječenje povećava smrtnost prihvaća se do 10% negativnih apendektomija. Kirurg može ukloniti crvuljak i kad je perforirao. Ponekad je crvuljak teško locirati; u tom slučaju najčešće leži iza cekuma, ileuma ili mezenterija desnog kolona. Kontraindikaciju za apendektomiju predstavlja upalna bolest crijeva koja zahvaća cekum. Ipak, u slučajevima terminalnog ileitisa s normalnim cekumom, crvuljak treba ukloniti.

Apendektomiji trebaju prethoditi IV antibiotici. Izbor su cefalosporini treće generacije. Za neperforirani apendicitis daljnji antibiotici nisu potrebni. Ukoliko je crvuljak perforirao, s antibioticima treba nastaviti dok se temperatura i broj leukocita ne normaliziraju (obično pet dana). Ukoliko je nemoguće operirati, antibioticiiako nisu kurativniznačajno poboljšavaju stopu preživljenja. Bez operacije i antibiotika smrtnost iznosi >50%.

Kada se nađe velika upalna masa koja uključuje crvuljak, terminalni ileum i cekum izbor je u resekciji cijele tvorbe i formiranju ileostome. U kasnom tijeku bolesti, kada se već formirao perikolični apsces, isti se drenira ultrazvučno navođenim perkutanim kateterom ili kirurški (uz apendektomiju koja slijedi kasnije). Meckelov divertikul prilikom apendektomije treba ukloniti, ukoliko upala u okolini crvuljka ne sprječava postupak.