Spastični tortikolis

Stanje je obilježeno nevoljnom toničkom kontrakcijom ili intermitentnim spazmima mišića vrata. Uzrok je nepoznat, a dijagnoza klinička. Tretira se fizikalnim mjerama, lijekovima i selektivnom kirurškom denervacijom ili lokalnim injekcijama botulinum toksina.

Kontrakcija mišića iskrivljuje normalan položaj vrata. Najčešće je u pitanju distonična reakcija na lijekove. Spastični tortikolis odraslih je međutim mahom idiopatski i predstavlja najčešću distoniju (vidi str. 1880). Oko 5% pacijenata sa spastičnim krivim vratom ima pozitivnu obiteljsku anamnezu. Trećina ih ima i druge distonije (npr. očnih kapaka, lica, donje vilice ili ruke). Tortikolis može biti i urođen ili posljedica drugih stanja, poput oštećenja moždanog debla ili bazalnih ganglija.

Klinička slika

Smetnje mogu početi u svakom uzrastu, no većinom između 3. i 6. desetljeća, s vrškom između 4. i 5. Simptomi se obično razvijaju polako, premda je moguć i iznenadni nastup. Javljaju se bolne toničke kontrakcije ili intermitentni spazmi sternokleidomastoideusa, trapeziusa i drugih mišića vrata, obično jednostrano, s neobičnim položajem glave. Sternokleidomastoidne kontrakcije rotiraju glavu na suprotnu, uz lateralnu fleksiju vrata na istu stranu. Rotacija je obično vodoravna, iako je moguća u svakoj ravnini. Osim kružnog zakrivljenja (torticollis), glava se zna iskriviti lateralno (laterocollis), unaprijed (anterocollis) ili unatrag (retrocollis). Mišićni spazam se u snu povlači.

Spastični krivi vrat ima široki raspon od blagih do teških tegoba. Obično progredira 1–5 god. i tada se stabilizira. Nekih 10–20% bolesnika spontano ozdravi unutar 5 god. od početka tegoba (obično mlađe osobe i blaži oblici), ali može trajati i cijeli život s ograničenjem pokreta i iskrivljenim držanjem.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih simptoma ako se isključe slična stanja. Tardivna diskinezija zna uzrokovati tortikolis, ali se razlikuje po anamnezi dugotrajnog uzimanja antipsihotika i po nevoljnim pokretima izvan vrata. Bolest bazalnih ganglija, a ponekad i infekcije CNS–a izazivaju poremećaje pokreta, ali ne zahvaćaju samo mišiće vrata; infekcije CNS–a su u pravilu akutne, a uzrokuju i druge simptome. Infekcije ili tumori vrata se razlikuju po osobitostima primarnog procesa. Antipsihotici i neki drugi lijekovi mogu izazvati i akutni tortikolis, no simptomi se obično razviju u nekoliko sati i povlače kroz nekoliko dana.

Liječenje

Spazmi se mogu privremeno kontrolirati fizikalnom terapijom i masažom (npr. senzornim biofeedback tehnikama, poput laganog pritiska na donju vilicu sa strane na koju je glava okrenuta ili svakim laganim dodirom).

Injekcije botulinum toksina tipa A u distonične mišiće smanjuju bolne spazme kroz 1–3 mjeseca u oko 70% bolesnika i omogućavaju prirodniji položaj glave. Ponavljanim se injekcijama međutim gubi na učinkovitosti zbog stvaranja protutijela na toksin.

Drugi lijekovi suzbijaju bolove, ali distonične pokrete smanjuju u svega 25–33% bolesnika. Korisni su benzodiazepini (osobito klonazepam 0,5 mg PO 2×/ dan) te baklofen i karbamazepin. Pomažu i antikolinergici, poput triheksifenidila 10–25 mg 1×/dan PO, ali im nuspojave ograničavaju primjenu. Početne doze svih lijekova trebaju biti niske, a povisuju se do kontrole simptoma ili do pojave neprihvatljivih nuspojava (osobito u starijih bolesnika).

Mjesto kirurškog liječenja je prijeporno. Najuspješnije je selektivno prekidanje inervacije spastičnih mišića, čime ih se trajno slabi ili paralizira. Rezultati su povoljni kad se zahvat vrši u centrima s velikim iskustvom.

Ponekad krivom vratu pridonose emocionalni problemi pa ih treba povjeriti psihijatru. Psihijatrijska prognoza je najpovoljnija ako početak tegoba koincidira s egzogenim stresom.