Polimiozitis i dermatomiozitis

Riječ je o rijetkim sustavnim kolagenozama, obilježenim upalnim i degenerativnim promjenama u mišićima (polimiozitis), odnosno u koži i u mišićima (dermatomiozitis). Najspecifičnija kožna promjena je heliotropni osip. Javlja se simetrična slabost, određena bolnost, kasnije i atrofija, navlastito mišića ramenog pojasa. Stanje se komplicira visceralnim promjenama i malignom alteracijom. Dijagnoza je klinička uz abnormalne mišićne pretrage (mišićni enzimi, MR, elektromiografija i biopsija mišića). Daju se kortikosteroidi, ponekad s imunosupresivima ili IV imunoglobulinima.

Omjer učestalosti žene: muškarci je 2:1. Bolest se javlja u svakom uzrastu, ali najčešće između 40 i 60 godina, u djece između 5. i 15. godine.

Etiologija

Čini se da uzrok leži u autoimunoj reakciji na mišićno tkivo u genetski obilježenih. Opaženo je porodično nakupljanje, a predisponirani su HLA podtipovi DR3, DR52 i DR6. Mogući su povodi virusni miozitis ili maligna bolest. Strukture poput pikorna virusa su nađene u miocitima, a virusi mogu pokrenuti slične procese u pokusnim životinjama. Veza između raka i dermatomiozitisa (znatno rjeđe polimiozitisa) govori da bi tumor mogao potaknuti miozitis u sklopu autoimune reakcije protiv zajedničkog antigena. Depoziti IgM, IgG i C3 nalaze se u stijenkama žila koje snabdijevaju skeletne mišiće, osobito u dječjem obliku dermatomiozitisa. Javljaju se i drugi autoimuni otkloni.

Patofiziologija

Osnovne histološke promjene su oštećenje i atrofija stanica s različitim stupnjem upale. Mišići lica, šaka i stopala zahvaćeni su manje od drugih skeletnih mišića. Lezije visceralne muskulature ždrijela i gornjeg dijela jednjaka, a ponekad i srca, želuca te crijeva uzrokuju funkcijske ispade na tim razinama. Mioglobinemija zbog rabdomiolize zna oštetiti bubrege. Upalne promjene se javljaju u zglobovima i u plućima, naročito uz protutijela na sintetazu.

Postoji 5 podvrsta polimiozitisa: (1) primarni idiopatski polimiozitis, koji se javlja u svakom uzrastu i ne zahvaća kožu, (2) primarni idiopatski dermatomiozitis sličan je prvome, ali zahvaća i kožu, (3) polimiozitis ili dermatomiozitis uz malignitet; javlja se u svakoj dobi, ali je najčešći u starijih osoba i uz već postojeću kolagenozu; malignitet se zna javiti unutar 2 godine prije ili nakon miozitisa, (4) polimiozitis ili dermatomiozitis djece, koji se javlja uz sistemski vaskulitis, (5) uz prateću kolagenozu, to je obično progresivna skleroza, MCTD ili SLE.

Miozitis s inkluzijskim tjelešcima se nerijetko svrstava u polimiozitise. To je posebno stanje, klinički slično kroničnom idiopatskom polimiozitisu, ali se javlja u starijih osoba, često zahvaća i distalne mišiće (šake, stopala), kroničnijeg je tijeka i lošije odgovara na terapiju, a mikroskopski je nalaz očito drugačiji.

Klinička slika

Početak polimiozitisa može biti akutan, osobito u djece, ili postupan, osobito u starijih. Ponekad mu prethode akutne virusne infekcije ili one potiču inicijalne simptome, slabost proksimalnih mišića ili osip. Bolna osjetljivost mišića je obič no manje izražena od slabosti. Nerijetko se javljaju i poliartralgije, Raynaudov fenomen, disfagija, dispneja te opći simptomi, poput vrućice, malaksalosti i mr šavljenja. Raynaudov fenomen je posebno čest u bolesnika koji imaju i druge kolagenoze.

Mišićna slabost progredira mjesecima pa i godinama. Da bi se javila simptomatska slabost, treba međutim razoriti oko 50% miofibrila, drugim riječima klinička miopatija odražava uznapredovali miozitis. Bolesnici teško podižu ruke iznad razine ramena, teško se penju stubama, a poseban napor im predstavlja ustajanje iz sjedećeg položaja. Zbog slabosti mišića ramenog i bočnog pojasa nerijetko ovise o invalidskim kolicima ili su vezani o krevet. Fleksori vrata budu toliko oštećeni da ne mogu podignuti glavu s jastuka, a promjene mišića ždrijela i jednjaka ote žavaju gutanje i uzrokuju regurgitaciju. Mišići šaka, stopala i lica su mahom pošteđeni, ali se vremenom javljaju kontrakture okrajina.

Osip koji se javlja pri dermatomiozitisu je zagasit i eritematozan. Periorbitalni edem ljubičaste boje (heliotropni osip) je specifičan za dermatomiozitis. Eflorescencije su neznatno uzdignute, mekane i sklone ljuštenju, a javljaju se po čelu, prednjoj strani vrata i ramenima te po prsima, leđima, podlakticama i potkoljenicama, koljenima, laktovima i medijalnim maleolima i radiodorzalnim stranama proksimalnim interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova (Gottronove papule). Korijenovi i rubovi noktiju budu hiperemični. Dermatitis s ljuštenjem i pucanjem kože opaža se na radijalnim stranama prstiju. Primarne kožne lezije se često potpuno povlače, ali ih znadu slijediti sekundarne promjene u smislu smeđih pigmentacija, atrofije, ožiljavanja ili vitiliga. Dolazi i do potkožnih kalcifikacija, osobito u djece.

Poliartralgija ili poliartritis idu obično s crvenilom i izljevima te drugim znacima nedeformirajuće upale zglobova, a javljaju se u oko 30% bolesnika. Zglobne su promjene međutim blage, a javljaju se većinom u bolesnika s Jo–1 i sličnim antisintetaznim protutijelima.

Visceralne promjene, osim onih u ždrijelu i jednjaku, tu su znatno rjeđe nego u nekim drugim kolagenozama, poput SLE ili sistemske skleroze. Ponekad, osobito u bolesnika s antisintetaznim protutijelima, vodeće su tegobe posljedice intersticijske pneumonije s dispnejom i kašljem. Javljaju se i srčane aritmije, smetnje provođenja te abnormalni sistolički intervali, no ti su otkloni većinom asimptomatski. U probavne komplikacije, češće u djece s popratnim vaskulitisom, idu hematemeza, melena i perforacije crijeva.

Dijagnoza

Na polimiozitis valja posumnjati u bolesnika s bolnom ili bezbolnom slabošću proksimalnih mišića. Na dermatomiozitis ukazuju heliotropni osip ili Gottronove papule, a pri polimiozitisu sve kožne promjene koje bi mogle odgovarati dermatomiozitisu. Oba stanja dijele neke kliničke osobine sa sistemskom sklerozom, a rjeđe i sa SLE ili vaskulitisom. Dijagnoza je to sigurnija što je ispunjeno više od slijedećih 5 kriterija: (1.) slabost proksimalnih mišića; (2.) karakteristični osip; (3.) porast aktivnosti mišićnih enzima (CK ili aminotransferaze, odnosno aldolaza); (4.) karakteristične MR i EMG promjene; (5.) histološkle promjene bioptiranog mišića (patognomonične promjene).

Biopsijom mišića isključuju se neka slična stanja, poput miozitisa s inkluzijskim tjelešcima ili rabdomiolize nakon virusne infekcije. Bioptički se nalazi razlikuju, ali je tipična kronična upala mišića s degeneracijom i regeneracijom. Definitivna dijagnoza (obično pretragom tkiva) je važna jer opravdava potencijalno toksično liječenje. Biopsija se izvodi na mjestu najviše izraženog edema i upale.

Laboratorijske pretrage potkrepljuju ili smanjuju kliničku sumnju, pomažu u procjeni težine stanja, otkrivaju preklapanja i ukazuju na komplikacije. Neki bolesnici, većinom nosioci još jedne kolagenoze, imaju pozitivna ANA. Oko 60% bolesnika ima protutijela na nuklearni antigen timusa (PM–1) ili na čitavu žlijezdu i na Jo–1. Veza između tih protutijela i patogeneze bolesti nije jasna, premda protutijela na Jo–1 značajno koreliraju s fibrozirajućim alveolitisom, plućnom fibrozom, artritisom i Raynaudovim fenomenom.

U praćenju liječenja koristi povremena provjera CK. Međutim, pri uznapredovaloj atrofiji mišića nalazi CK mogu biti uredni uz kronični, aktivni miozitis. Razlikovanje između relapsa polimiozitisa i kortikosteroidne miopatije postiže se biopsijom mišića, mjerenjem CK i MR pretragom.

Budući da je nerijetko u pozadini neprepoznati malignitet, kod dermatomiozitisa ili polimiozitisa nakon 60. godine predlažu se u tom smislu i probirne pretrage (fizikalni pregled dojki, zdjelice i rektuma uz traganje za okultnim krvarenjem, krvna slika, pregled mokraće i standardne biokemijske analize, CEA, mamografija i radiogram prsnog koša). Mlađim bolesnicima bez specifičnih simptoma takva obrada nije potrebna.

Prognoza

Do polovice liječenih bolesnika postiže unutar 5 godina dugotrajnu remisiju pa i prividno izlječenje, naročito djeca. Recidivi su međutim uvijek mogući. Prosječno 5–godišnje preživljenje iznosi oko 75%, u djece i više. Smrt nagoviješta teška, progresivna slabost mišića, disfagija, malnutricija, aspiracijska pneumonija ili zatajenje disanja sa superponiranom infekcijom pluća. Polimiozitis je obično teži i terapijski rezistentan uz sr čane i plućne promjene. Crijevni vaskulitis je čest uzrok smrti u djece. Nazočnost eventualnog maligniteta bitno utječe na prognozu.

Liječenje

Fizičke aktivnosti treba ograničiti sve dok se upala ne smiri. Kortikosteroidi su početni lijekovi izbora. Uspješnost terapije se najbolje prati određivanjem CK, koja se u većine dobro liječenih znatno spušta ili čak normalizira u 6–12 tjedana uz popravljanje mišićne snage. Nakon normaliziranja CK prednison se smanjuje, spočetka za oko 2,5 mg/dan tjedno, kasnije još sporije; ako dođe do porasta enzima doza se povisuje. Bolesnicima koji su se oporavili liječenje se postupno ukida uz pomno nadziranje, no većina odraslih zahtijeva trajno uzimanje prednisona (do 10–15 mg/dan). Početne dnevne doze za djecu su 30–60 mg/m2, a liječenje se može prekinuti nakon remisije od ≥1 god. Nekim bolesnicima, koji dugo uzimaju visoke doze, slabost se zna pogoršati zbog superponirane kortikosteroidne miopatije.

Ako je odgovor na kortikosteroide slab, ako izazovu miopatiju ili ih treba prekinuti iz nekog drugog razloga, dolaze u obzir imunosupresivi (metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, cikloserin). Neki su bolesnici liječeni samo metotreksatom kroz ≥5 god., obično u višim dozama nego za RA. Refraktornim bolesnicima ponekad znadu pomoći IV imunoglobulini, ali kontroliranih pokusa u tom smislu nema zbog vrlo visoke cijene takvog liječenja.

Paraneoplastički miozitis i onaj s inkluzijskim tjelešcima obično budu otporniji na kortikosteroide. Uklanjanjem tumora prvi se oblik mahom povlači.