Porto-sistemska encefalopatija

Porto–sistemska encefalopatija je neuropsihijatrijski sindrom. Najčešće je posljedica veće količine bjelančevina u crijevu ili akutnog opterećenje metabolizma (npr. krvarenje iz GI trakta, infekcija, elektrolitski otklon) u bolesnika s porto–sistemskim šantom. Simptomi su većinom neuropsihijatrijski (npr. smetenost, asteriksija, tj. lepršajući tremor, koma). Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima. Liječenje najčešće uključuje korekciju akutnog uzroka, ograničenje proteina u ishrani i peroralnu primjenu laktuloze.

Termin porto–sistemska encefalopatija bolje opisuje patofiziologiju poremećaja nego termini hepatična encefalopatija ili hepatična koma, ali se sva tri termina koriste.

Etiologija

Porto–sistemska encefalopatija može se pojaviti kod galopirajućeg hepatitisa uzrokovanog virusima, lijekovima ili toksinima, ali se najčešće javlja kod ciroze ili drugih kroničnih poremećaja kod kojih su razvijene opsežne porto–sistemske kolaterale zbog portalne hipertenzije. Encefalopatija može nastati nakon porto–sistemskih anastomoza, kao što su kirurški učinjene anastomoze koje povezuju portalnu venu i donju šuplju venu (portokavalni šantovi ili transjugularni intrahepatični porto–sistemski šant [TIPS]).

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre, akutne epizode encefalopatije obično su precipitirane reverzibilnim čimbenicima. Najčešći je matabolički stres (npr. infekcija, elektrolitski otklon, posebice hipokalijemija; dehidracija; uporaba diuretika), poremećaji koji povećavaju količinu bjelančevina u crijevu (npr. krvarenje iz GI trakta, prehrana bogata bjelančevinama), te nespecifični depresori mozga (npr. alkohol, sedativi, analgetici).

Patofiziologija

Porto–sistemski šant dovodi do toga da tvari, koje bi inače bile detoksicirane u jetri, uđu u sistemski krvotok, gdje mogu biti toksične za mozak, posebno moždanu koru. Tvari koje djeluju toksično na mozak nisu sasvim poznate. Amonijak kao proizvod razgradnje proteina jedan je od važnijih uzroka, ali i drugi čimbenici mogu tome doprinijeti (npr. promjene benzodijazepinskih receptora u mozgu i neurotransmisije preko γ–aminomaslačne kiseline [GABA]). Razine aromatičnih aminokiselina u serumu su obično visoke, a onih s razgranatim lancima su niske, ali te razlike vjerojatno ne uzrokuju encefalopatiju.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi encefalopatije najčešće se javljaju u uznapredovalim stadijima (vidi TBL. 22–2). Simptomi obično ne postaju vidljivi dok ne dođe do umjerenog oštećenja moždane funkcija. Konstrukcijska apraksija, kod koje bolesnik ne može reproducirati jednostavne crteže (npr. zvijezdu), razvija se rano. Razdražljivost i manija mogu se razviti, ali nisu uobičajena pojava. Karakterističan “lepršajući” tremor (asteriksija) vidi se kad bolesnik ispruži ruke s dorziflektiranim ručnim zglobovima. Neurološki ispadi su simetrični. Neurološki znakovi u komi obično ukazuju na bilateralnu difuznu disfunkciju hemisfera. Znakovi disfunkcije moždanog debla pojavljuju se samo u dubokoj komi, najčešće nekoliko sati ili dana pred smrt. Ustajao, slatkast zadah iz usta (fetor hepaticus) može se pojaviti neovisno o stadiju encefalopatije.

TABLICA 22–2

KLINIČKI STADIJI PORTO–SISTEMSKE ENCEFALOPATIJE

STADIJ

KOGNICIJA I PONAŠANJE

NEUROMUSKULARNA FUNKCIJA

0 (supklinički)

Asimptomatski gubitak kognitivnih funkcija

Uredna

1

Poremećaji sna; poremećaji koncentracije; depresija, anksioznost ili iritabilnost

Monotoni glas; tremor; nejasan rukopis; konstrukcijska apraksija

2

Pospanost; dezorijentacija; loše kratkoročno pamćenje; dezinhibirano ponašanje

Ataksija; dizartrija; asteriksija, tj. lepršajući tremor; automatizmi (zijevanje, žmirkanje, cuclanje)

3

Pospanost; smetenost; amnezija; bijes, paranoja ili drugo bizarno ponašanje

Nistagmus; ukočenost mišića; hiper– ili hiporefleksija

4

Koma

Proširene zjenice; okulocefalički ili okulovestibularni refleksi; decerebracijski položaj

Dijagnoza

Dijagnoza se prvenstveno bazira na kliničkim zapažanjima, ali testiranje može pomoći. Psihometričko testiranje može otkriti jedva zamjetljive neuropsihijatrijske deficite, koji mogu pomoći u utvrđivanju rane encefalopatije. Vrijednosti amonijaka obično služe kao laboratorijski marker za encefalopatiju, ali nisu specifične niti visoko osjetljive i ne ukazuju na težinu encefalopatije. EEG najčešće pokazuje difuznu aktivnost sporih valova, čak i u blažim slučajevima, te može biti osjetljiv, ali nije specifičan pokazatelj rane encefalopatije. Pregled cerebrospinalnog likvora nije rutinski potreban; najčešće je jedina abnormalnost blago povećana koncentracija bjelančevina.

Drugi potencijalno reverzibilni poremećaji koji mogu uzrokovati slične manifestacije (npr. infekcija, subduralni hematom, hipoglikemija, intoksikacija) moraju se isključiti. Ukoliko se potvrdi porto–sistemska encefalopatija, mora se tražiti precipitirajući čimbenik.

Prognoza

U kroničnoj bolesti jetre, korekcijom precipitirajućeg uzroka obično se znakovi encefalopatije povuku bez trajnih neuroloških posljedica. Nekim bolesnicima, posebice onima s portokavalnim šantovima ili TIPS–om, je potrebna trajna terapija, a ireverzibilni ekstrapiramidni znakovi ili spastična parapareza rijetko se razvijaju. Koma (4. stadij encefalopatije) povezana s fulminantnim hepatitisom fatalna je u do 80% bolesnika neovisno o intenzivnoj terapiji; kombinacija uznapredovalog kroničnog zatajenja jetre i porto–sistemske encefalopatije često je fatalna.

Liječenje

Uzročno liječenje obično rješava blaže slučajeve. Eliminacija toksičnih produkata iz crijeva drugi je cilj i postiže se korištenjem nekoliko metoda. Crijevo se mora očistiti korištenjem klizmi, ili češće peroralnom primjenom laktuloze u obliku sirupa, koja se u komatoznih bolesnika može aplicirati preko sonde. Ovaj sintetski disaharid osmotski je laksativ. Također snizuje pH debelog crijeva, smanjujući stvaranje amonijaka u crijevima. Početna doza od 30–45 ml 3×/dan mora se modificirati tako da izazove 2 do 3 stolice mekše konzistencije dnevno. Moraju se izbjegavati bjelančevine u prehrani (20–40 g/dan može se dopustiti u blažim slučajevima) a većina kalorija mora se nadomjestiti peroralnim ili IV ugljikohidratima.

Sedacija produbljuje encefalopatiju pa bi je trebalo izbjegavati kadgod je moguće. Kod kome uzrokovane galopirajućim hepatitisom, pažljiva potporna terapija i njega zajedno s prevencijom i liječenjem komplikacija povećavaju preživljenje. Visoke doze kortikosteroida, ekssangvino transfuzija i druge složene procedure osmišljene za uklanjanje cirkulirajućih toksina većinom ne poboljšavaju ishod. Bolesnici čije se stanje pogoršava zbog galopirajućeg zatajenja jetre mogu se spasiti transplantacijom jetre.

Druge potencijalne terapije, uključujući levodopu, bromokriptin, flumazenil, natrijev benzoat, infuzije aminokiselina s razgrananim lancima, keto–analozima esencijalnih aminokiselina, te prostaglandine, nisu se pokazale uspješnima. Složeni sustavi filtriranja plazme (umjetna jetra) obećavajući su, no zahtijevaju još mnogo istraživanja.