Kolestatska konjugirana hiperbilirubinemija

Kolestaza (opstruktivna žutica) može prouzročiti konjugiranu hiperbilirubinemiju. Kolestaza nastaje kad je zapriječeno istjecanje žuči. Termin kolestaza se radije koristi nego opstruktivna žutica, jer se neradi uvijek o mehaničkoj opstrukciji. Kolestaza u dojenčadi razlikuje se od one u drugim dobnim skupinama (vidi str. 2288).

Etiologija

Otjecanje žuči može biti poremećeno na bilo kojem dijelu, od kanalića među jetrenim stanicama do Vaterove papile.

Intrahepatični uzroci su hepatitis, toksično djelovanje lijekova i alkoholna bolest jetre. Manje česti uzroci su primarna bilijarna ciroza, kolestaza u trudnoći i metastatski tumori.

Ekstrahepatični uzroci su kamenac u zajedničkom žučnom vodu i karcinom pankreasa. Manje česti uzroci su benigne strikture koledokusa (najčešće uslijed prethodne operacije), duktalni karcinom, pankreatitis ili pseudocista pankreasa, te sklerozirajući kolangitis.

Patofiziologija

Mehanizmi su složeni, čak i u mehaničkoj opstrukciji. Patofiziološke posljedice nastaju zbog nedostatka sastojaka žuči (najvažniji su bilirubin, žučne soli i lipidi) u crijevima, te njihovo vraćanje u sistemsku cirkulaciju. Stolica je često blijeda, jer manje bilirubina dospijeva u crijevo. Nedostatak žučnih soli može prouzročiti malapsorpciju, što dovodi do steatoreje i manjka vitamina topivih u mastima (posebice vitamina A, K i D); manjak vitamina K može dovesti do produljenja protrombinskog vremena. U dugotrajnoj kolestazi, usporedna malapsorpcija vitamina D i kalcija može uzrokovati osteoporozu i osteomalaciju.

Retencija bilirubina stvara miješanu hiperbilirubinemiju. Nešto konjugiranog bilirubina dospijeva u urin zbog čega on potamni. Visoke vrijednosti cirkulirajućih žučnih soli izazivaju pruritus, ali ne obligatno. Zbog retencije kolesterola i fosfolipida nastaje hiperlipidemija usprkos malapsorpciji (iako tome pridonose i pojačana sinteza u jetri, te smanjena esterifikacija kolesterola u plazmi); vrijednosti triglicerida većinom nisu poremećene. Lipidi cirkuliraju u obliku jedinstvenih, abnormalnih lipoproteina niske gustoće poznatih kao lipoprotein X.

Evaluacija

Evaluacija se sastoji od anamneze, fizikalnog pregleda i dijagnostičkih pretraga. Najvažnije je razlikovanje intrahepatičnih i ekstrahepatičnih uzroka.

Anamneza: Za kolestazu su karakteristični žutica, tamna mokraća, svjetla stolica i generalizirani pruritus. Ukoliko je kronična, može dovesti do krvarenja (zbog malapsorpcije vitamina K) ili bolova u kostima (zbog osteoporoze radi malapsorpcije vitamina D i kalcija). Bol u trbuhu i sistemski simptomi (npr. anoreksija, povraćanje, povišena temperatura) odraz su podležeće bolesti, a ne same kolestaze. Simptomi hepatitisa, prekomjerna konzumacija alkohola ili nedavno korištenje lijekova koji mogu izazvati kolestazu, upućuju na intrahepatičnu kolestazu. Tresavica, bilijarna kolika ili bol tipična za bolesti gušterače (npr. karcinom gušterače) govore u prilog ekstrahepatičnoj kolestazi.

Fizikalni pregled: Ukoliko je kolestaza dugotrajna, može izazvati prljavosmeđu boju kože, ekskorijacije (zbog svrbeža) ili depozite lipida u koži (ksantelazme ili ksantomi). Znakovi kronične jetrene bolesti (npr. spider angiomi, splenomegalija, ascites) ukazuju na intrahepatičnu kolestazu. Znakovi kolecistitisa (vidi str. 242) upućuju na ekstrahepatičnu kolestazu.

Dijagnostičke pretrage: Bez obzira na uzrok, vrijednosti alkalne fosfataze karakteristično rastu, više zbog pojačane sinteze nego smanjenog izlučivanja. Vrijednosti aminotransferaza najčešće su samo umjereno uvećane. Vrijednosti bilirubina su varijabilne. Da bi se dokazao hepatični uzrok visokih vrijednosti alkalne fosfataze u slučaju normalnih ostalih jetrenih enzima, potrebno je izmjeriti vrijednost γ–glutamil transpeptidaze (GGT). Ukoliko se sumnja na insuficijenciju jetre, mjeri se protrombinsko vrijeme (najčešće izraženo kao INR). Međutim, vrijednosti alkalne fosfataze, GGT i bilirubina ne otkrivaju uzrok kolestaze.

Drugi laboratorijski testovi mogu otkriti uzrok kolestaze, ali samo ponekad. Značajnije povišenje vrijednosti aminotransferaza ukazuje na hepatocelularni uzrok, ali se povremeno javljaju i kod ekstrahepatične kolestaze, posebice kod akutne bilijarne opstrukcije kamencem u zajedničkom žučnom vodu. Rijetko su povišene vrijednosti serumskih amilaza, a upućuju na opstrukciju koledokusa. Normalizacija protrombinskog vremena ili INR–a nakon primjene vitamina K govori za ekstrahepatičnu opstrukciju, ali se isto može javiti i kod hepatocelularnih poremećaja. Pozitivna antimitohondrijska antitijela jasno upućuju na primarnu bilijarnu cirozu.

Slikovne dijagnostičke metode bilijarnog trakta su nužne (vidi str. 204). Ultrazvuk, CT i MR pouzdano otkrivaju dilataciju žučnih putova, koja se obično javlja nekoliko sati nakon početka simptoma mehaničke opstrukcije. Uzrok opstrukcije također se može vidjeti; inače se kamenci pouzdanije vizualiziraju ultrazvukom, a lezije gušterače CT–om. Zbog manjih troškova i izostanka ionizirajućeg zračenja, preferira se ultrazvučna dijagnostika. Ukoliko ultrazvuk pokaže ekstrahepatičnu opstrukciju, ali ne i njen uzrok, indicirana je preciznija dijagnostika, najčešće endoskopska ili magnetska kolangiopankreatografija (ERCP, MRCP). Dijagnostička laparoskopija ili laparotomija rijetko je indicirana, i to ukoliko je ekstrahepatična opstrukcija u progresiji, a slikovnim metodama uzrok nije nađen.

Biopsija jetre je indicirana kad se sumnja na intrahepatičnu kolestazu, ako dijagnoza nije jasna nakon neinvazivnih pretraga. Prije biopsije mora se isključiti dilatacija žučnih vodova (ultrazvuk ili CT), jer je veća mogućnost oštećenja stijenke bilijarnog stabla, što može dovesti do peritonitisa.

Liječenje

Ekstrahepatična bilijarna opstrukcija zahtijeva mehaničku dekompresiju. Drugi ciljevi su liječenje uzroka, simptoma i komplikacija (npr. malapsorpcija vitamina).

Dekompresija ekstrahepatične bilijarne opstrukcije najčešće zahtjeva laparotomiju, endoskopiju (npr. za odstranjenje kamenaca iz koledokusa), te kod striktura ili djelomično suženih dijelova, umetanje potpornika (stentova) i drenažnih katetera. Kod opstrukcije zbog neoperabilnih tumora radi drenaže mogu se postaviti stentovi transhepatično ili endoskopski.

Svrbež najčešće prestaje nakon uklanjanja uzroka ili primjene kolestiramina 2–8 g 2×/ dan, koji veže žučne soli u crijevu. Međutim, kolestiramin nije učinkovit kod potpune opstrukcije. Ukoliko ne postoji teže hepatocelularno oštećenje, protrombinsko vrijeme obično se normalizira nakon korištenja fitonadiona (vitamin K1) 5–10 mg SC 1×/dan, 2–3 dana. Pripravci kalcija i vitamina D, sa ili bez bisfosfonata, usporavaju napredovanje osteoporoze samo u manjoj mjeri kod dugotrajne ireverzibilne kolestaze. Pripravci vitamina A korigiraju njegov nedostatak, a teža steatoreja se može ublažiti zamjenom masnoća iz prehrane srednjedugolančanim trigliceridima.