Akutni virusni hepatitis

Akutni virusni hepatitis je difuzna upala jetre prouzročena specifičnim hepatotropnim virusima koji se prenose na razne načine a razlikuju se i epidemiološki. Nespecifične virusne prodrome prati anoreksija, mučnina a često i vrućica ili boli u gornjem desnom kvadrantu. Žutica se razvija često, u pravilu u fazi povlačenja ostalih simptoma. Većina slučajeva se spontano razriješi, ali neki prelaze u kronični hepatitis. Akutni virusni hepatitis katkad napreduje do akutnog zatajenja jetre (galopirajući hepatitis). Dobra higijena može spriječiti akutni virusni hepatitis. Ovisno o vrsti virusa predekspozicijska i postekspozicijska profilaksa moguća je primjenom cjepiva ili serumskih globulina. Liječenje je potporno.

(Vidi i Neonatalni hepatitis B na str. 2327.)

Akutni virusni hepatitis je česta, važna i globalno proširena bolest koja ima različite uzročnike, ali svaki tip ima ista klinička, biokemijska i morfološka obilježja. Infekcije jetre izazvane virusima koji ne uzrokuju upalu jetre (npr. Epstein–Barrov virus [EBV], virus žute groznice, CMV) općenito ne nazivamo akutnim virusnim hepatitisom.

Etiologija i epidemiologija

Za pojavu hepatitisa odgovorno je barem 5 zasebnih vrsta virusa (vidi TBL. 27–2). Ostali neidentificirani virusi vjerojatno također uzrokuju virusni hepatitis.

Hepatitis A virus (HAV): HAV je jednolančani RNK pikornavirus. Najčešći je uzročnik akutnog virusnog hepatitisa a osobito pogađa djecu i mladež. U nekim je zemljama >75% odraslih bilo izloženo HAV–u. HAV se širi primarno feko–oralnim putem pa se zato javlja u područjima nižeg higijenskog standarda. Epidemije koje se šire vodom i hranom posebno pogađaju nerazvijene zemlje. Konzumacija zaraženih sirovih školjki ponekad može biti odgovorna za kontaminaciju, a povremeno se javljaju slučajevi zaraze direktnim kontaktom među osobama. Fekalno rasijavanje virusa zbiva se prije razvoja simptoma a obično nestaje nekoliko dana nakon pojave simptoma, stoga infektivnost često prestaje prije nego što hepatitis postane klinički očit. HAV nema poznato stanje kroničnog prenosioca i ne dovodi do kroničnog hepatitisa i ciroze.

TABLICA 27–2

OBILJEŽJA VIRUSA HEPATITISA

HEPATITIS A VIRUS

HEPATITIS B VIRUS

HEPATITIS C VIRUS

HEPATITIS D VIRUS

HEPATITIS E VIRUS

Nukleinska kiselina

RNK

DNK

RNK

*

RNK

Serološka dijagnoza

IgM anti–HA

HBsAg

anti–HCV

anti–HDV

anti–HEV

Način prijenosa

feko–oralni

krv

krv

igla

voda

Inkubacija (u danima)

15–45

40–180

20–120

30–180

14–60

Epidemije

da

ne

ne

ne

da

Kronicitet

ne

da

da

da

ne

Karcinom jetre

ne

da

da

da

ne

HBsAg = hepatitis B površinski antigen (engl. hepatitis B surface antigen).

*Nepotpuna RNK, za replikaciju mu je potrebita nazočnost virusa hepatitisa B.

Hepatitis B virus (HBV): HBV je najtemeljitije ispitan i najsloženiji virus hepatitisa. Infektivna se čestica sastoji od virusne jezgre i vanjskog površinskog omotača. Jezgra sadrži kružnu dvolančanu DNK i DNK polimerazu, a umnožava (replicira) se unutar jezgre inficiranog hepatocita. Površinski omotač se pridodaje citoplazmi, a iz nepoznatog se razloga proizvodi u velikim količinama.

HBV je drugi najčešći uzročnik akutnog virusnog hepatitisa. Prethodno neotkrivene infekcije su uobičajen slučaj, ali su daleko manje raširene nego kod HAV. HBV se često prenosi parenteralnim putem, obično zaraženom krvlju ili krvnim pripravcima. Rutinsko testiranje davaoca krvi na hepatitis B površinski antigen (HBsAg) gotovo je eliminiralo prenošenje virusa transfuzijom krvi, ali problem ostaje pri prenošenju virusa korištenjem zajedničkih igala u većeg broja IV narkomana. Rizik od HBV se povećava u bolesnika na hemodijalizi, u onkološkim jedinicama, kao i kod zdravstvenih radnika koji dolaze u doticaj s krvlju. Neparenteralno širenje se javlja između heteroseksualnih ili homoseksualnih spolnih partnera, te u zatvorenim ustanovama, kao što su psihijatrijske i zatvori. Infektivnost je i dalje daleko manja nego kod HAV, pri čemu i načini prenošenja ostaju često nerazjašnjeni. Uloga ugriza/uboda kukaca je također nejasna. Mnogi se slučajevi akutnog hepatitisa B javljaju sporadično, bez poznatog izvora zaraze.

HBV je iz nepoznatih razloga vezan uz neke primarno ekstrahepatične bolesti, kao što su poliarteritis nodosa i ostale bolesti vezivnog tkiva, membranski glomerulonefritis i esencijalna miješana krioglobulinemija. Patogena uloga HBV u ovim poremećajima nije jasna, ali se pretpostavlja uloga autoimunih mehanizama.

Kronični HBV nosioci predstavljaju svjetski rezervoar infekcije. Prevalencija se široko razlikuje s obzirom na nekoliko faktora, uključujući geografska obilježja (npr. <0,5% u Sj. Americi i Sj. Europi, >10% u nekim regijama Dalekog Istoka). Vertikalni način prijenosa s majke na dijete je uobičajen (vidi str. 2180).

Hepatitis C virus (HCV): HCV je jednolančani RNK flavivirus. Postoji 6 glavnih subtipova HCV–a, s različitim slijedom aminokiselina (genotipovi); subtipovi su zemljopisno različito zastupljeni, imaju različitu virulenciju i odgovor na liječenje. HCV s vremenom može u zaražene osobe mijenjati aminokiselinski slijed (nastaju kvazi–vrste).

Infekcija se najčešće prenosi krvlju, primarno kad IV narkomani rabe jednu iglu, ali također i tetoviranjem ili body–piercingom. Prijenos spolnim putem i vertikalni način prenošenja s majke na dijete su rijetki. Prijenos putem transfuzija krvi je postao jako rijedak od uvođenja probira davaoca krvi. Sporadični slučajevi zaraze se javljaju u bolesnika bez očiglednih rizičnih faktora. Prevalencija HCV–a se razlikuje s obzirom na zemljopisne i ostale rizične faktore.

HCV se ponekad javlja istodobno sa specifičnim sistemskim bolestima, uključujući stanja kao što su esencijalna miješana krioglobulinemija, porphyria cutanea tarda (oko 60– 80% bolesnika s porfirijom ima HCV, ali samo malen broj HCV bolesnika razvija profiriju) i glomerulonefritis; mehanizmi su nejasni. Osim toga, do 20% bolesnika s alkoholnom bolesti jetre nosioci su HCV. Razlozi ovako visoke povezanosti nisu jasni, jer je istodobna upotreba alkohola i droga odgovorna za samo mali dio slučajeva. U ovih bolesnika HCV i alkohol djeluju sinergistički što se tiče egzacerbacije jetrenog oštećenja.

Hepatitis D virus (HDV): HDV ili delta agens, je defektni RNK virus koji se može replicirati isključivo u prisutnosti HBV. Javlja se rijetko kao ko–infekcija s akutnim hepatitisom B ili kao superinfekcija u kroničnom hepatitisu B. Inficirani hepatociti sadrže delta čestice omotane s HBsAg. Prevalencija HDV–a se široko geografski razlikuje, češća je u endemskim džepovima nekih zemalja. Intravenski narkomani imaju visok rizik od zaraze, ali HDV (za razliku od HBV) se nije široko probio unutar homoseksualne zajednice.

Hepatitis E virus (HEV): HEV je RNK virus koji se prenosi enteralnim putem. Izbijanje infekcije akutnim HEV hepatitisom obično se širi vodom ili je vezano s fekalnom kontaminacijom vodovodne opskrbe. Slični načini prenošenja javili su se u Kini, Indiji, Meksiku, Pakistanu, Peruu, Rusiji te centralnoj i sjevernoj Africi. Ovi napadi imaju epidemiološka obilježja slična HAV epidemiji. Mogu se javiti i sporadični slučajevi infekcije. U SAD–u i zapadnoj Europi nije bilo epidemije ovim virusom. Kao hepatitis A, HEV ne stvara kronični hepatitis ili cirozu, niti postoji stanje kroničnog nosioca virusa.

Simptomi i znakovi

Akutna infekcija je sklona razvoju u predvidljivim fazama bolesti. Infekcija započinje razdobljem inkubacije (vidi TBL. 27–2) u kojem se virus umnožava i širi bez simptoma. Potom slijedi prodromalno ili predikterično razdoblje koje proizvodi nespecifične simptome, kao što su teška anoreksija, malaksalost, mučnina i povraćanje, često uz vrućicu i bol u gornjem desnom kvadrantu. Urtikarija ili artralgija se mogu povremeno javiti, posebno u slučaju HBV infekcije. Nakon 3–10 dana, mokraća potamni, a zatim se javi žutica (ikterični stadij). Sistemski simptomi se često povlače pa se bolesnik osjeća bolje unatoč pogoršanju žutice. U ikteričnom stadiju jetra je obično povećana i osjetljiva, ali rub jetre ostaje mekan i gladak. Blagu splenomegaliju ima 15–20% bolesnika. Žutica dostiže vršnu točku unutar 1–2 tj. a zatim se gubi tijekom stadija oporavka koji traje 2 do 4–tjedna. Apetit se obično vraća nakon 1. tjedna. Akutni virusni hepatitis prolazi spontano nakon 4–8 tjedana.

Ponekad se anikterični hepatitis manifestira samo blagim simptomima sličnim gripi bez žutice. Ovakav oblik se češće javlja nego ikterični hepatitis u HCV infekciji i u djece s HAV infekcijom.

Rekrudescentni oblik hepatitisa javlja se u manjeg broja bolesnika i obilježen je recidivirajućim manifestacijama tijekom faze oporavka. Kolestaza se može razviti u ikteričnom stadiju (kolestatski hepatitis), ali obično prolazi spontano. Ako kolestaza traje unatoč povlačenju upale, uzrokuje dugotrajniju žuticu, porast alkalne fosfataze i pruritus.

HAV ne dovodi često do žutice pa ne mora stvoriti ni simptome. Gotovo se uvijek rješava nakon akutne infekcije, iako može doći do rane rekrudescencije.

HBV stvara široki spektar bolesti jetre, od supkliničkog stanja nosilaštva do teškog galopirajućeg akutnog hepatitisa, koji se javlja posebno u starijih bolesnika i u kojih mortalitet doseže 10–15%. U HBV infekciji moguć je razvoj i hepatocelularnog karcinoma, čak i bez prethodnog razvoja ciroze jetre.

HCV može biti asimptomatski tijekom akutne infekcije. Njegova težina varira, ponekad s pojavom rekrudescentnog hepatitisa i podiže vrijednosti aminotransferaza koje kolebaju godinama ili desetljećima. HCV ima najveću stopu kroniciteta (~75%). Stvoreni kronični hepatitis je obično asimptomatski ili benigan, ali napreduje do ciroze u 20–30% bolesnika; za pojavu ciroze potrebno je i više desetljeća. Hepatocelularni karcinom može nastati iz ciroze izazvane HCV–om, ali rijetko i iz kronične infekcije bez ciroze (za razliku od HBV infekcije).

Akutna HDV infekcija se u pravilu manifestira kao teška HBV infekcija (ko–infekcija), akutna egzacerbacija kroničnog HBV nosioca (superinfekcija), ili relativno agresivnim tokom kronične HBV infekcije.

HEV infekcija u trudnica može biti posebno teška.

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Slika 27–1. Pojednostavljeni dijagnostički pristup mogućim uzrocima akutnog virusnog hepatitisa.

Dijagnoza

U prodromalnoj fazi, hepatitis oponaša razne nespecifične virusne bolesti i teško ga je dijagnosticirati. Kod anikteričnih bolesnika, u kojih se posumnja na hepatitis na temelju rizičnih faktora, dijagnostička obrada započinje određivanjem nespecifičnih parametara jetrene funkcije. U te parametre spadaju aminotransferaze, bilirubin i alkalna fosfataza. Na akutni hepatitis se obično posumnja samo u ikteričnoj fazi bolesti. Akutni hepatitis bi stoga trebalo diferencijalno dijagnostički razlikovati od ostalih poremećaja koji dovode do žutice (vidi SL. 27–1 i str. 191).

Akutni hepatitis se obično razlikuje od ostalih uzroka žutice po visokim nalazima AST i ALT (tipično ≥400 i.j./L). ALT je u pravilu viši od AST, ali su apsolutne vrijednosti u slaboj korelaciji s težinom bolesti. Vrijednosti rastu rano u prodromalnoj fazi bolesti, dostižu vrhunac prije pojave žutice, potom postupno padaju tijekom faze oporavka. Bilirubin u mokraći obično prethodi žutici. Hiperbilirubinemija u akutnom virusnom hepatitisu je različite težine i udjeli frakcija nemaju kliničku važnost. Alkalna fosfataza je obično umjereno povišena, visok porast govori u prilog ekstrahepatične kolestaze i zahtijeva vizualizacijsku dijagnostiku (npr. ultrazvuk). Biopsija jetre općenito nije potrebna, osim u slučaju nesigurne dijagnoze. U slučaju da laboratorijski rezultati ukazuju na akutni hepatitis, posebno ako su ALT i AST >1000 i.j./L, trebamo tražiti INR. Manifestacije porto–sistemske encefalopatije, hemoragične dijateze ili produženje INR–a ukazuju na galopirajući hepatitis (vidi str. 227).

U slučaju sumnje na akutni hepatitis, treba usmjeriti napore prema identifikaciji uzroka. Pozitivna anamneza o izlaganju lijekovima, drogama ili toksinima može predstavljati jedini trag koji upućuje na toksični hepatitis. Anamneza također može otkriti rizične faktore za virusni hepatitis. Prodromalna grlobolja i difuzna adenopatija više ukazuje na infektivnu mononukleozu, nego na virusni hepatitis. Alkoholni hepatitis je moguć u bolesnika s pozitivnom anamnezom konzumacije alkohola, postupnijim početkom i razvojem simptoma uz paukolike angiome ili znakove kroničnog uživanja akohola ili kronične bolesti jetre. (vidi str. 211). Vrijednosti aminotransferaza rijetko prelaze 300 i.j./L, čak i u teškim slučajevima. AST je također, za razliku od virusnog hepatitisa, viši nego ALT. Ovo obilježje nije samo po sebi pouzdano što se tiče razlikovanja virusnog od alkoholnog hepatitisa. U nesigurnim slučajevima biopsija jetre razlučuje alkoholni od virusnog hepatitisa.

U bolesnika s nalazima koji ukazuju na virusni hepatitis izvode se slijedeća ispitivanja u svrhu probira na hepatitis viruse A, B i C: IgM anti–HA, HBsAg, IgM protutijelo na hepatitis B core (IgM anti–HBc) i anti–HCV. Ako je bilo što od navedenog pozitivno postoji mogućnost daljnjeg serološkog ispitivanja u svrhu razlikovanja akutne od preboljele ili kronične infekcije (vidi TBL 27–3, 27–4 i 27–5). U slučaju da serologija ukaže na hepatitis B, provodi se testiranje na hepatitis B antigen (HBeAg) i anti–HBe u svrhu prognoze i vođenja antivirusne terapije. Ako je serološki potvrđena HBV infekcija teška, vrši se testiranje na anti– HDV. Bolesnici koji su nedavno putovali u endemska područja, trebali bi se testirati na IgM anti–HEV, ukoliko je to moguće.

HAV se nalazi u serumu samo tijekom akutne infekcije i ne može se detektirati klinički raspoloživim testovima. IgM protutijelo se u pravilu razvija u ranom stadiju infekcije a postiže vršnu koncentraciju 1–2 tj. nakon pojave žutice. Nestaje unutar nekoliko tjedana, dok se istovremeno pojavljuju zaštitna IgG protutijela (anti–HA), koja ostaju doživotno. IgM protutijelo je stoga biljeg akutne infekcije, dokle IgG anti–HA tek ukazuje na prethodnu ekspoziciju HAV i imunost na rekurentnu infekciju.

HBV ima barem tri zasebna sustava antigen–protutijelo koja se mogu testirati: HBsAg, HBcAg i HBeAg. Virusna DNK (HBV DNK) se također može testirati. Površinski omotač HBV–a može se otkriti u serumu kao HBsAg. HBsAg se karakteristično javlja tijekom razdoblja inkubacije, obično 1–6 tj. prije nego se razvije klinička slika ili pojave biokemijske promjene, a ukazuje na infektivnost krvi. Nestaje tijekom oporavka. HBsAg je međutim katkad prolazan. Odgovarajuće zaštitno protutijelo (anti–HBs) se javlja tjednima ili mjesecima kasnije, nakon kliničkog oporavka, i obično traje doživotno; stoga njegovo otkrivanje dokazuje prethodnu HBV infekciju i relativni imunitet. U 5–10% bolesnika HBsAg perzistira a protutijela se ne razvijaju. Ovi bolesnici postaju asimptomatski nosioci virusa ili razvijaju kronični hepatitis.

TABLICA 27–3

SEROLOGIJA HEPATITISA A

AKUTNI HAV

RANIJA HAV*

IgM anti–HA

+

IgG anti–HA

+

HAV = hepatitis A virus.

*Prethodna HAV infekcija; ne postoji kronični HAV.

HBcAg odražava virusnu jezgru. Detektibilan je u inficiranoj stanici jetre, ali nije detektibilan u serumu osim pomoću posebnih tehnika. Protutijelo na HBcAg (anti–HBc) se općenito javlja u početku kliničke bolesti: nakon toga titar protutijela s godinama postupno opada. Njihova prisutnost s anti–HBs govori u prilog oporavka od prethodne HBV infekcije. Anti–HBc je također pozitivno u kroničnih HBsAg nosioca, koji ne stvaraju odgovor s anti–HBs protutijelima. U akutnoj infekciji, anti–HBc je uglavnom IgM klase, dokle u kroničnoj infekciji dominiraju IgG anti–HBc. IgM anti–HBc predstavljaju osjetljiv biljeg akutne HBV infekcije i rijetko su jedini biljeg nedavne infekcije, odražavajući razdoblje (prozor) između nestanka HBsAg i pojave anti–HBs.

TABLICA 27–4

SEROLOGIJA HEPATITISA B*

AKUTNI HBV

KRONIČNI HBV

RANIJA HBV†

HBsAg

+

+

Anti–HBs

+‡

IgM anti–HBc

+

IgG anti–HBc

+

±

HBeAg

±

±

Anti–HBe

±

±

HBV DNK

+

+

HBV = hepatitis B virus; HBsAg = hepatitis B surface antigen; HBcAg = hepatitis B core antigen; HBeAg = hepatitis B e–antigen.

*Vrijednosti anti–HDV protutijela bi trebalo odrediti u slučaju serološke potvrde HBV infekcije koja je klinički teška.

†Prethodna HBV infekcija sa oporavkom.

‡Anti–HBs je također nađen kao jedini serološki marker nakon cijepljenja protiv HBV.

TABLICA 27–5

SEROLOGIJA HEPATITISA C

AKUTNI HCV

KRONIČNI HCV

RANIJA HCV*

Anti–HCV

+

+

+

IgG anti–HA

+

+

HCV = hepatitis C virus.

*Prethodna HCV infekcija sa spontanim oporavkom ili uspješnom terapijom.

HBeAg je bjelančevina koja potječe iz virusne jezgre (ne zamijeniti s hepatitis E virusom). Prisutna je samo u HBsAg–pozitivnom serumu, HBeAg govori u prilog aktivnije virusne replikacije i veće infektivnosti. Nasuprot tome, prisutnost odgovarajućeg protutijela (anti–HBe) govori u prilog manje infektivnosti. Stoga biljezi e–antigena imaju veću prognostičku nego dijagnostičku vrijednost. Kronična bolest jetre se češće razvija među bolesnicima sa HbeAg, a rjeđe među bolesnicima koji imaju anti–HBe.

Virusna DNK (HBV–DNK) se može otkriti u serumu bolesnika s aktivnom HBV infekcijom, posebnim tehnikama koje nisu u rutinskoj primjeni.

U HCV, serumska protutijela (anti–HCV) gotovo uvijek ukazuju na aktivnu infekciju; ona nisu protektivna. Anti–HCV se obično javljaju unutar 2 tj. od akutne infekcije, ali ponekad kasne. U manjeg broja bolesnika, anti–HCV tek odražavaju prethodnu ekspoziciju s čišćenjem od virusa nego samu aktivnu infekciju. Vrijednosti ALT i AST su normalne. U nejasnim slučajevima infekcije mjeri se HCV–RNK.

U HDV, anti–HDV ukazuje na aktivnu infekciju. Protutijela se ne moraju dokazati više tjedana nakon akutne bolesti.

Kod HEV, IgM anti–HEV u rutinskoj dijagnostici nisu dostupna. U bolesnika s endemskom ekspozicijom i adekvatnim kliničkim nalazima anti–HEV govori u prilog akutne HEV infekcije.

Ukoliko se biopsija obavi, obično otkriva sličnu patohistološku sliku, neovisno o specifičnom virusu: fragmentiran ispad pojedinih stanica, acidofilnu, hepatocelularnu nekrozu, mononuklearnu infiltraciju, histološki nalaz regeneracije i održanje retikulinskog okvira. HBV se može katkad dijagnosticirati nalazom hepatocita poput zamućenog stakla, (jer je citoplazma ispunjena HBsAg) i posebnim imunološkim bojanjima za virusne komponente. Ovi su nalazi, međutim, neuobičajeni u akutnoj HBV infekciji a češći su u kroničnoj HBV infekciji. O HCV infekciji kao uzroku ponekad možemo zaključiti na temelju finih morfoloških znakova. Biopsija jetre može pomoći u predviđanju prognoze akutnog hepatitisa, ali se rijetko izvodi zbog navedenog razloga. Cjelovit histološki oporavak se javlja osim u slučaju premoštenja cijelih acinusa nekrozom (premoštavajuća nekroza). Većina se bolesnika s premoštavajućom nekrozom u potpunosti oporavlja, međutim, neki slučajevi napreduju u kronični hepatitis.

Liječenje

Nema liječenja koje može umanjiti akutni virusni hepatitis, osim ponekad primjene postekspozicijske imunoprofilakse. Alkohol treba izbjegavati, jer povećava oštećenje jetre. Ograničenja u prehrani ili fizičkoj aktivnosti, uključujući i često preporučeno mirovanje, nemaju znanstvene podloge. Većina se bolesnika može sigurno vratiti na posao nakon što se riješe žutice, čak i kad su vrijednosti AST ili ALT nešto povišene. Kod kolestatskog hepatitisa, kolestiramin 8 g PO jednom ili dvaput dnevno može ublažiti svrbež. Virusni hepatitis treba prijaviti lokalnim ili državnim javnozdravstvenim ustanovama.

Prevencija

S obzirom na ograničenu učinkovitost liječenja, bitna je prevencija virusnog hepatitisa. Osobna higijena pomaže u prevenciji prenošenja, posebno feko–oralnim putem kojim se šire HAV i HEV. Krv i ostale tjelesne tekućine (npr. slina ili sjeme) bolesnika s akutnom HBV i HCV infekcijom i stolica bolesnika s HAV infekcijom se smatraju infektivnim. Zato se preporučuje mehanička zaštita, ali izolacija bolesnika malo utječe na sprječavanje širenja HAV–a a bez ikakve je vrijednosti kod HBV ili HCV bolesti. Posttransfuzijske infekcije su svedene na najmanju mjeru izbjegavanjem nepotrebnih transfuzija i probirom svih davaoca na HBsAg i anti–HCV. Probirno testiranje je smanjilo incidenciju posttransfuzijskog hepatitisa na 1/100.000 jedinica transfundiranih krvi.

Imunoprofilaksa obuhvaća aktivnu imunizaciju primjenom cjepiva i pasivnu imunizaciju.

HAV: Predekspozicijsku HAV profilaksu trebalo bi osigurati putnicima u endemska područja. Njenu bi primjenu trebalo razmatrati i kod vojnog osoblja, djelatnika vrtića, laboranata, a na kraju i kod kroničnih jetrenih bolesnika jer imaju povećani rizik od galopirajućeg hepatitisa uzrokovanog HAV–om. Nekoliko cjepiva protiv HAV–a je raspoloživo, svako ima drugačije doziranje i raspored davanja; cjepiva su pouzdana, osiguravaju zaštitu unutar 4 tj. a pružaju i dugotrajnu zaštitu (vjerojatno >20 god.).

Standardni imunoglobulin, prvobitni imuni serumski globulin, sprječava ili smanjuje težinu HAV pa bi ga trebalo dati u postekspozicijskoj profilaksi; preporuka je 0,02 ml/kg IM, ali neki stručnjaci savjetuju 0,06 ml/kg (3–5 ml za odrasle).

HBV: Vakcinacija u endemskim područjima je dramatično smanjila lokalnu prevalenciju. Predekspozicijska imunizacija se dugo preporučivala ljudima s visokim rizikom. Selektivna vakcinacija visokorizičnih grupa u SAD–u i ostalim neendemskim područjima nije značajno smanjila incidenciju HBV–a; stoga se cijepljenje preporučuje svim stanovnicima SAD–a <18 godine, počevši od poroda. Univerzalno globalno cjepivo je poželjno, ali i preskupo da bi bilo izvedivo.

Dva su rekombinantna cjepiva dostupna; oba su sigurna, čak i u trudnoći. Tri IM injekcije se daju u deltoidni mišić, odmah, nakon mjesec dana i nakon 6 mjeseci. Djeci se daju manje doze, a imunosuprimiranim bolesnicima i onima na hemodijalizi daju se veće doze.

Nakon cijepljenja, razina anti–HBs ostaje protektivna u imunokompetentnih primaoca 5 godina u 80–90% a 10 godina u 60–80% slučajeva. Pojačane doze cjepiva se preporučuju bolesnicima na hemodijalizi ili imunosuprimiranim bolesnicima u kojih je anti–HBs <10 milijuna i.j./ml.

Postekspozicijska HBV imunoprofilaksa kombinira cijepljenje i hepatitis B imuni globulin (HBIG), proizvod s visokim titrom anti–HBs. HBIG vjerojatno ne sprječava infekciju, ali sprječava ili ublažava kliničku bolest. Dojenčadi čije su majke HBsAg–pozitivne, daje se početna doza cjepiva plus 0,5 ml HBIG IM u bedro neposredno nakon poroda. Svakoj osobi koja je imala spolni kontakt sa HBsAg–pozitivnom osobom, perkutanu ekspoziciju ili ekspoziciju sluznica sa HbsAg pozitivnom krvi, daje se 0,06 ml/kg HBIG IM unutar nekoliko dana, zajedno sa cjepivom. Svaki prethodno cijepljeni bolesnik koji održava perkutanu HbsAg pozitivnu ekspoziciju testira se na anti–HBs; ako je titar <10 milijuna i.j./ml, daje se pojačana doza cjepiva.

HDV, HCV, HEV: Nema odgovarajućeg proizvoda za imunoprofilaksu na HDV, HCV ili HEV. Međutim, prevencija HBV–a sprječava HDV. Sklonost HCV–a da mijenja genom priječi razvoj cjepiva.