Primarna bilijarna ciroza

Primana bilijarna ciroza je autoimuna bolest jetre obilježena progresivnim oštećenjem intrahepatičnih bilijarnih kanala, koja dovodi do kolestaze, ciroze i zatajenja jetre. Bolesnici obično nemaju simptoma prilikom prvog posjeta liječniku, ali mogu osjetiti umor ili imati simptome kolestaze (npr. pruritus, steatoreja) ili ciroze (npr. portalna hipertenzija, ascites). Laboratorijske pretrage otkrivaju kolestazu, porast IgM i karakteristična antimitohondrijska antitijela u serumu. Biopsija jetre je često nužna za postavljanje dijagnoze i određivanje stupnja bolesti. Liječi se ursodeoksikolnom kiselinom, kolestiraminom (pruritus), nadoknadom liposolubilnih vitamina, a uznapredovali stupanj bolesti transplantacijom jetre.

Etiologija i patofiziologija

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je najčešća kronična kolestatska bolest jetre u odraslih. Više od 90% slučajeva se razvije u žena između 35. i 70. godine. Bolest je obiteljska. Uzrok nije poznat, ali se u >95% slučajeva mogu naći antitijela na antigene smještene na unutrašnjoj mitohondrijskoj membrani što upućuje na autoimune mehanizme bolesti. Ova antimitohondrijska antitijela nisu citotoksična i ne sudjeluju u oštećenju žučnih kanalića. PBC je uobičajeno povezana s drugim autoimunim poremećajima, kao što su RA, sistemska skleroza, Sjögrenov sindrom, CREST sindrom, autoimuni tireoiditis i renalna tubularna acidoza što također govori u prilog autoimunih mehanizama.

CD4 i CD8 T limfociti karakteristično posreduju u upali epitelnih stanica koje obrubljuju male žučne kanaliće. Žučni kanalići proliferiraju. Žučne kiseline se zadržavaju i dovode do upale jetrenog parenhima, na kraju do fibroze periportalnih područja. Konačno upala jetre opada, a fibroza napreduje do ciroze.

Simptomi i znakovi

Oko 30–50% bolesnika je bez simptoma; PBC se otkrije slučajno nalazom patoloških vrijednosti parametara jetrene funkcije, u pravilu alkalne fosfataze. Simptomi ili znakovi se mogu razviti u bilo kojem stadiju bolesti a mogu uključivati umor ili odražavati kolestazu (i posljedičnu malapsorpciju, koja može dovesti do manjka vitamina i osteoporoze), hepatocelularnu disfunkciju ili cirozu. Simptomi se obično razvijaju podmuklo. Pruritus, umor ili oboje su prvi simptomi u >50% bolesnika a mogu mjesecima ili godinama prethoditi ostalim simptomima. Ostale manifestacije prilikom prvog posjeta liječniku su povećana, tvrda i neosjetljiva jetra (u 25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); ksantelazme (10%); i žutica (10%). Na kraju se javljaju sva obilježja i komplikacije ciroze. Isto tako, moguća je i periferna neuropatija i ostali autoimuni poremećaji povezani s PBC.

Dijagnoza

Na PBC se sumnja u mlađih sredovječnih žena s klasičnim simptomima ili nalazima kolestaze: povišenom alkalnom fosfatazom i áglutamil transpeptidazom, ali minimalno povišenim vrijednostima aminotransferaza (ALT i AST). Serumski bilirubin je obično normalan u ranim stadijima; porast ukazuje na napredak i pogoršanje bolesti. Serumski IgM je jako visok. Pozitivna serumska antimitohondrijska antitijela (ponekad također pozitivna u niskom titru u tipu 1 autoimunog hepatitisa) jako ukazuju na dijagnozu. Ostala autoantitijela u bolesnika sa PBC uključuju reumatoidni faktor (66%), antitijela na glatki mišić (66%), antitireoidna antitijela (40%) i antinuklearna antitijela (35%). Biopsija jetre koja se obično koristi za dijagnosticiranje bolesti, može potvrditi patognomonične lezije žučnih kanalića, u ranom stadiju bolesti. Međutim, PBC ima 4 stadija i kako fibroza napreduje, PBC postaje morfološki nerazlučiva od ostalih oblika ciroze.

U slučaju potrebe ekstrahepatičnu bilijarnu opstrukciju bi trebalo isključiti slikovnim tehnikama (npr. ultrazvuk, magnetska rezonancija, kolangiopankreatografija a ponekad ERCP).

Prognoza

PBC obično napreduje do terminalnog stadija 15–20 godina, iako je brzina razvoja bolesti različita. Bolest ne mora umanjiti kvalitetu života niz godina. Bolesnici koji nemaju simptoma prilikom prvog posjeta liječniku, obični ih imaju za 2–7 godina, ali se simptomi ne moraju javiti niti nakon 10–15 godina. Jednom kad se simptomi razviju, srednje očekivano trajanje života je 10 godina. Prognostički čimbenici brze progresije uključuju brzo napredovanje simptoma, uznapredovale histološke promjene, stariju životnu dob, pojavu edema, autoimune poremećaje i patološke vrijednosti bilirubina, albumina, PV–a ili INR–a. Prognoza je loša kad nestane pruritus, ksantomi se smanje, a vrijednost serumskog kolesterola padne.

Liječenje

Ciljevi liječenja su usporavanje oštećenja/ poboljšanje funkcije jetre, liječenje komplikacija (kronična kolestaza i zatajenje jetre) i na kraju transplantacija jetre. S konzumiranjem alkohola i primjenom hepatotoksičnih lijekova treba prestati. Ursodeoksikolna kiselina (4,3–5 mg/kg PO 3×/dan ili 3,25–3,75 mg/kg PO 4×/dan uz obroke) smanjuje oštećenje jetre, produžuje preživljenje i odgađa potrebu za transplantacijom jetre. Oko 20% bolesnika ne pokazuje biokemijsko poboljšanje nakon ≥4 mj.; ovi bolesnici imaju uznapredovalu bolest pa transplantaciju jetre treba izvršiti unutar nekoliko godina. Ostali predloženi lijekovi za smanjenje oštećenja jetre nisu poboljšali ukupan klinički ishod ili su sporni. U takve lijekove spadaju: kortikosteroidi, penicilamin, kolhicin, metotreksat, azatioprin, ciklosporin i klorambucil.

Pruritus može ublažiti kolestiramin 6–8 g PO 2×/dan. Neki bolesnici s pruritusom odgovaraju na ursodeoksikolnu kiselinu i UV zračenje; u ostalih se može pokušati s rifampicinom ili opioidnim antagonistom, kao što je naltrekson. Malapsorpcija masti može zahtijevati nadomjesnu terapiju kalcijem i vitaminima A, D, E i K. U slučaju osteoporoze, uz terapiju kalcijem i vitaminom D, potrebno je provoditi vježbe s utezima, uzimati bifosfonate, estrogene ili raloksifen. U kasnijim stadijima liječenje portalne hipertenzije (vidi str. 195) ili ciroze (vidi str. 215) postaje nužno.

Transplantacija jetre daje odlične rezultate. Opće indikacije su dekompenzirana bolest jetre; nekontrolirano krvarenje iz varikoziteta, tvrdokorni ascites, neizlječivi pruritus i hepatična encefalopatija. Jednogodišnje preživljenje nakon transplantacije je >90%; 5–godišnje preživljenje >80%. PBC se u prvih nekoliko godina vraća u ~15% bolesnika, premda ovaj nalaz nije bio klinički bitan.