Ciroza

Ciroza je proces nastanka fibroze koja napreduje do difuzne dezorganizacije normalne strukture jetre, a očituje se pojavom regenerativnih čvorova okruženih gustim fibroznim tkivom. Simptomi se ne moraju razviti godinama, a i tada su često nespecifični, primjerice anoreksija, umor i gubitak tjelesne mase. Kasne manifestacije su portalna hipertenzija, ascites i zatajenje jetre. Dijagnoza počiva na biopsiji jetre. Liječenje je potporno.

Ciroza je vodeći uzrok smrti u svijetu. Uzroci ciroze jetre su isti kao i kod fibroze. (TBL. 26–1). U razvijenim zemljama najčešći uzroci su kronični alkoholizam i kronični hepatitis C. U mnogim zemljama Azije i Afrike, ciroza nastaje zbog kroničnog hepatitisa B. Otkrivanjem specifičnih uzroka (npr. kronični hepatitis C, steatohepatitis), ciroza nepoznate etiologije (kriptogena ciroza) postaje rijedak uzrok. Opširnije o primarnoj bilijarnoj cirozi pogledati str. 218, a o primarnom sklerozirajućem kolangitisu str. 246.

TABLICA 26–1

BOLESTI I LIJEKOVI KOJI MOGU UZROKOVATI FIBROZU

Bolesti s neposrednim učinkom na jetru

Pojedine bolesti nakupljanja i prirođene greške metabolizma

Manjak α1–antitripsina

Bolesti nakupljanja bakra (Wilsonova bolest)

Fruktozemija

Galaktozemija

Glikogenoze (posebno tip III, IV, VI, IX i X)

Sindromi pretjeranog nakupljanja željeza (hemokromatoza)

Lipidoze (npr. Gaucherova bolest)

Peroksisomske bolesti (npr. Zellwegerov sindrom)

Tirozinemija

Kongenitalna fibroza jetre

Infekcije

Bakterijske (bruceloza)

Parazitarne (npr. ehinokokoza)

Virusne (npr. kronični hepatitis B ili C)

Poremećaji koji zahvaćaju cirkulaciju jetre

Budd–Chiarijev sindrom

Kardijalna dekompenzacija

Hepatična veno–okluzivna bolest

Portalna venska tromboza

Lijekovii toksini

Alkohol

Amiodaron

Klorpromazin

Izonijazid

Metotreksat

Metildopa

Oksifenizatin

Tolbutamid

Toksini (npr. željezo, bakar)

Patofiziologija

Postoji individualna razlika u brzini napredovanja fibroze u cirozu i u morfologiji ciroze, čak i u uvjetima odgovora na isti podražaj. Razlozi odgovorni za različitu brzinu napredovanja ciroze nisu poznati. Kao odgovor na ozljedu faktori rasta potiču hepatocelularnu hiperplaziju (stvarajući regenerativne nodule) i rast arterija (angiogenezu). Faktori rasta koji sudjeluju su citokini i hepatični faktori rasta (epitelni faktor rasta, hepatocitni faktor rasta, transformirajući faktor rasta–α, TNF). Inzulin, glukagon i intrahepatični krvni protok također određuju gdje će se noduli razviti.

Angiogeneza stvara nove krvne žile unutar fibroznog omotača koji okružuje nodule; ovi “mostovi” spajaju hepatične arterije i portalne vene preko hepatičnih venula, ponovo uspostavljajući intrahepatični protok. Mali volumen i visoki tlak venske drenaže kroz ovakve vene, onemogućava dovoljan prihvat krvi iz portalnog krvotoka, kao što je to kod normalne jetre što dovodi do porasta venskog portalnog tlaka. Ova izobličenja krvnog protoka prema nodulima, a uz kompresiju hepatičnih venula regenerativnim nodulima doprinose portalnoj hipertenziji.

Ciroza može dovesti do intrapulmonalnog desno–lijevog skretanja i ventilacijsko/perfuzijske neusklađenosti, što dovodi do hipoksije. Postupni gubitak jetrene funkcije dovodi do zatajenja jetre i ascitesa. Hepatocelularni karcinom često komplicira cirozu, posebno cirozu nastalu zbog hepatitisa B ili C, hemokromatoze, alkoholne bolesti jetre, manjka á1– antitripsina i glikogenoza.

Histopatologija: Ciroza uključuje oboje; pojavu regenerativnih nodula i fibroze. Nepotpuno formirani noduli, noduli bez fibroze (nodularna regenerativna hiperplazija) i kongenitalna hepatična fibroza (tj. raširena fibroza bez regenerativnih nodula) ne predstavljaju prave oblike ciroze. Ciroza može biti mikronodularna i makronodularna. Mikronodularna ciroza je obilježena jednoliko malim nodulima (promjera <3 mm) i debelim pravilnim pojasom vezivnog tkiva. Nodulima tipično nedostaje lobularna organizacija; odnos terminalnih (centralnih) venula i portalnih trijada je narušen. S vremenom se razvije makronodularna ciroza u kojoj se noduli razlikuju po veličini (promjera 3 mm do 5 cm) i sadrže nešto normalne lobularne organizacije portalnih trijada i terminalnih hepatičnih venula. Široke vezivne trake razne debljine okružuju veće nodule. Nakupljanje portalnih trijada u fibroznim ožiljcima govori u prilog kolapsa normalne arhitekture jetre. Miješana ciroza (nepotpuna septalna ciroza) ima elemente mikronodularne i makronodularne ciroze.

Simptomi i znakovi

Ciroza može godinama biti asimptomatska Prvi su simptomi često nespecifični, kao što su opća slabost, anoreksija, malaksalost i gubitak tjelesne težine. Jetra je tipično palpabilna i tvrda, tupog ruba, ali ponekad mala i teško palpabilna. Noduli se uobičajeno ne palpiraju.

Pothranjenost je uobičajena, posljedično anoreksiji i smanjenom unosu hrane, posebno u uvjetima kad nedostatna ekskrecija žuči uzrokuje malapsorpciju masti i liposolubilnih vitamina. Bolesnici s alkoholnom etiologijom ciroze jetre obično imaju insuficijenciju pankreasa koja doprinosi malapsorpciji.

Kolestaza (npr. u primarnoj bilijarnoj cirozi) može dovesti do žutice, svrbeža kože i ksantelazmi. Portalnu hipertenziju komplicira GI krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca, portalna hipertenzivna gastropatija ili rektalni varikoziteti; splenomegalija uz mogućnost hipersplenizma; porto–sistemska encefalopatija; i ascitesa. Na koncu se može razviti insuficijencija jetre te dovesti do koagulopatije, hepatorenalnog sindroma (vidi str. 200), što doprinosi razvoju žutice i hepatične encefalopatije.

Ostali klinički znakovi mogu govoriti u prilog kronične bolesti jetre ili kroničnog uživanja alkohola, ali nisu specifični za cirozu jetre; to su propadanje mišića, palmarni eritem, povećanje parotidnih žlijezda, bijeli nokti, Dupuytrenove kontrakture, paukoliki angiomi (<10 može predstavljati normalan nalaz), ginekomastija, gubitak pazušne dlakavosti, atrofija testisa i periferna neuropatija.

Dijagnoza

Sumnja na cirozu se postavlja u bolesnika s manifestacijama portalne hipertenzije. Sumnja se povremeno može postaviti i ranije u onih bolesnika s nespecifičnim simptomima i posebno u onih s poznatim rizičnim faktorima.

Dijagnostičko testiranje započinje s testovima jetrene funkcije i kompletnom krvnom slikom. Laboratorijski testovi mogu povećati sumnju na cirozu, ali ne mogu je isključiti. Ako laboratorijski testovi i klinički podaci upućuju na cirozu, dijagnoza se postavlja biopsijom jetre.

Rezultati testova mogu biti normalni ili mogu otkriti nespecifične abnormalnosti zbog komplikacija ciroze ili alkoholizma. Razine aminotransferaza su često blago povišene, dok alkalna fosfataza može biti normalna ili posebno u bilijarnoj opstrukciji povišena. Bilirubin je uobičajeno normalan. Smanjena vrijednost serumskog albumina i produženo PV neposredno odražava oštećenje hepatične funkcije. Serumski globulin je povećan u cirozi ili ostalim kroničnim bolestima jetre. Anemija je uobičajena i uglavnom normocitna, ali može zbog kroničnog GI krvarenja biti i mikrocitna i hipokromna, a makrocitna zbog manjka folne kiseline (u alkoholizmu), ili hemolitična zbog hipersplenizma. Alkohol neposredno suprimira funkciju koštane srži, ponekad dovodeći do pancitopenije. Hipersplenizam može također dovesti do leukopenije i trombocitopenije.

U svrhu dijagnoze ostalih stanja ili specifičnih uzroka ciroze mogu se koristiti i vizualizacijski testovi, ali nisu indicirani u samoj dijagnozi jetrene ciroze. Međutim, ovi testovi mogu ukazivati na abnormalnosti koje govore u prilog ciroze. CT može otkriti nodularnu teksturu. Scintigrafija jetre pomoću koloidnih čestica sumpora označenih radioaktivnim tehnecijem 99m može prikazati nepravilno nakupljanje u jetri i povećano nakupljanje u slezeni i koštanoj srži. Doppler ultrazvuk može otkriti promjene u krvnim žilama jetre koje su indikativni za portalnu hipertenziju.

Oboljele od ciroze ne treba rutinski podvrgavati endoskopiji radi dokazivanja varikoziteta jednjaka osim u slučaju krvarenja iz gornjeg GI trakta. Pacijente s cirozom i kroničnim virusnim hepatitisom B ili C ili hemokromatozom trebalo bi podvrgnuti probiru na hepatocelularni karcinom (npr. mjerenjem α−fetoproteina ili UZ svakih 6–12 mj.—vidi str. 237).

Prognoza i liječenje

Prognoza je često nepredvidljiva. Ovisi o faktorima, kao što su etiologija, težina, komplikacije, druge bolesti, faktori domaćina, učinkovitost terapije. Bolesnici koji nastave s konzumiranjem alkohola, i u malim količinama, imaju vrlo slabu prognozu. Child–Turcotte–Pughov sustav bodovanja (vidi TBL. 26–2) počiva na kliničkim i laboratorijskim podacima kako bi bolest raslojili prema težini, kirurškom riziku i prognozi.

TABLICA 26–2

CHILD–TURCOTTE–PUGHOV SUSTAV BODOVANJA

BODOVI ZA PATOLOŠKI PORAST VRIJEDNOSTI PARAMETRA*

KLINIČKI I LABORATORIJSKI PARAMETRI

1

2

3

Encefalopatija (stupanj†)

Nema

1–2

3–4

Ascites

Nema

Blagi (ili kontroliran diureticima)

Barem umjeren unatoč primjeni diuretika

PV (produženje u sekundama)

< 4

4–6

> 6

[ili INR]

< 1,7

1,7–2,3

> 2,3

Albumin (g/dl)

> 3,5

2,8–3,5

< 2,8

Bilirubin (mg/dl)

< 2

2–3

> 3

*Bodovni sustav: 5–6 bodova, stupanj A (najmanji rizik); 7–9 bodova, stupanj B; 10–15 bodova, stupanj C (najveći rizik).

† Stupanj 1: Poremećen san; oštećenje koncentracije; depresija, tjeskoba ili iritabilnost.

Stupanj 2: Pospanost; dezorijentacija; slabo kratkotrajno pamćenje; preslobodno ponašanje (gubitak inhibicije).

Stupanj 3: Somnolencija; smetenost; amnezija; ljutnja, paranoja ili drugo bizarno ponašanje.

Stupanj 4: Koma.

Općenito, liječenje je potporno i uključuje ukidanje štetnih lijekova, adekvatnu prehranu (koja uključuje i nadoknadu vitamina) te liječenje osnovnih uzroka i komplikacija. Sav alkohol i hepatotoksične lijekove treba izbjegavati. Doze lijekova koji se metaboliziraju u jetri treba smanjiti.

Bolesnicima s varikozitetima potrebna je terapija za prevenciju krvarenja (vidi str. 196). Daljnja dobrobit proizlazi i liječenjem koje može usporiti fibrozu jetre (vidi str. 215). U pogodnih kandidata transplantacija jetre trebala bi se obaviti u završnom stadiju zatajenja jetre.

Neki bolesnici s cirozom nastavljaju sa zloporabom alkohola. Liječnici se trebaju pripremiti za simptome povlačenja—apstinencijsku krizu tijekom hospitalizacije.