Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis je upala žučnjaka koja se razvija unutar nekoliko sati, a obično je posljedica opstrukcije duktusa cistikusa kamencem. Simptomi su bolna osjetljivost desnog gornjeg kvadranta abdomena, ponekad je upala praćena vrućicom, tresavicom, mučninom i povraćanjem. Abdominalni ultrazvuk otkriva kamence a ponekad popratnu upalu. Liječi se obično antibioticima i kolecistektomijom.

Akutni kolecistitis je najčešća komplikacija kolelitijaze. Obratno, ≥95% bolesnika s akutnom upalom žučnjaka ima žučne kamence. Upala nastaje kad se kamenac zaglavi u duktusu cistikusu i dovede do trajne opstrukcije. Staza žuči uzrokuje oslobađanje upalnih enzima (fosfolipaze A koja pretvara lecitin u lizolecitin koji bi mogao posredovati u upali). Oštećena sluznica luči više tekućine u žučni mjehur. Posljedična distenzija mjehura oslobađa još više medijatora upale (npr. prostaglandine), pogoršavajući oštećenje sluznice i uzrokujući ishemiju što podržava upalu. Može doći do bakterijske infekcije, nekroze i perforacije. Ukoliko dođe do ozdravljenja žučni mjehur postaje fibrotičan i skvrčen što onemogućava koncentraciju žuči ili adekvatno izlučivanje žuči.

U 5–10% kolecistektomiranih bolesnika nađen je akutni akalkulozni kolecistitis (kolecistitis bez žučnih kamenaca). Čimbenici rizika su teška bolest (operacija, opekotine, sepsa ili teška trauma), produženo gladovanje ili totalna parenteralna prehrana (što pogoduje nastanku žučne staze), šok i vaskulititis (SLE, nodozni poliarteritis). Mehanizmi vjerojatno uključuju oslobađanje medijatora upale zbog ishemije, infekcije ili žučne staze. Ponekad se izolira infektivni agens (Salmonella ili citomegalovirus u imunokompromitiranih bolesnika). U male djece, akalkulozni kolecistitis može pratiti febrilnu bolest bez uzročnog izolata.

Simptomi i znakovi

Mnogi bolesnici su već ranije imali bilijarne kolike ili upalu žučnjaka. Bol kod kolecistitisa je iste lokalizacije i kvalitete kao kod bilijarnih kolika, ali traje duže (>6 h) i jača je. Povraćanje je često, kao i palpatorna osjetljivost ispod desnog rebranog luka. Unutar nekoliko sati Murphyjev znak postaje pozitivan (bol se pojačava pri dubokom inspiriju pa bolesnik prestaje disati kod palpacije desnog gornjeg kvadranta) s nevoljnom napetošću desnostranog trbušnog mišićja. Obično je bolesnik subfebrilan. U starijih osoba vrućica se ne mora razviti, a prvi ponekad i jedini simptomi mogu biti opći i nespecifični (anoreksija, povraćanje, malaksalost, slabost, vrućica).

U 10% neliječenih bolesnika doći će do lokalne perforacije, a u 1% slučajeva do perforacije i peritonitisa. Bol koja se pogoršava, visoka temperatura i napetost trbušne stjenke s osjetljivošću nakon popuštanja pritiska ili znaci ileusa ukazuju na empijem (gnoj unutar žučnjaka), gangrenu ili perforaciju. Ukoliko je akutni kolecistitis praćen kolestazom ili žuticom postoji sumnja na djelomičnu opstrukciju zajedničkog žučnog voda, koja je obično posljedica kamenca ili upale. Kamenci iz zajedničkog žučnog voda mogu začepiti, suziti ili dovesti do upale gušteračnog kanala uzrokujući upalu gušterače (bilijarni pankreatitis). Mirizzijev sindrom je rijetka komplikacija koja nastane kad kamenac zaglavljen u duktusu cistikusu ili u Hartmanovoj vrećici komprimira i opstruira zajednički žučni vod. Rijetko, veliki kamenac nagrize zid žučnog mjehura dovodeći do kolecistoenterične fistule; kamenac može proći slobodno ili dovede do opstrukcije tankog crijeva (ileus zbog žučnog kamenca). Akutni kolecistitis se smiruje unutar 2–3 dana, a nestaje unutar tjedan dana.

Akutni akalkulozni kolecistitis obično stvara iste simptome kao i kalkulozni, ali oni mogu biti zamaskirani u inače teških bolesnika koji ne mogu adekvatno komunicirati. Jedini trag može biti distenzija abdomena ili vrućica nepoznate etiologije. Ukoliko se ne liječi, bolest može brzo prijeći u gangrenu žučnjaka i perforaciju, što vodi k sepsi, šoku, peritonitisu sa smrtnošću od 65%. Također se mogu razviti koledokolitijaza i kolangitis (vidi str. 245).

Dijagnoza

Klinički sumnjivi akutni kolecistitis potvrđuje se ultrazvukom, koji može otkriti kamence, ali i bolnu osjetljivost u području žučnjaka (ultrazvučni Murphyjev znak). Tekućina oko žučnjaka ili zadebljanje zida žučnog mjehura ukazuje na akutnu upalu. Ukoliko su nalazi nepouzdani, koristi se hepatobilijarna scintigrafija; neprikazivanje žučnog mjehura ukazuje na opstrukciju duktus cistikusa. Lažno pozitivni nalazi mogu se dobiti u kritično bolesnih ili u bolesnika na totalnoj parenteralnoj prehrani (TPN), teških jetrenih bolesnika te u osoba kod kojih je učinjena sfinkterotomija. CT abdomena može prikazati kolecistitis, kao i perforaciju žučnjaka ili upalu gušterače. Kolangiografija magnetskom rezonancom (MRCP) je precizna metoda, ali je puno skuplja od ultrazvuka. Krvna slika, testovi jetrene funkcije, amilaze i lipaza, rijetko imaju dijagnostičku vrijednost. Leukocitoza s pomakom ulijevo je uobičajena. U nekompliciranom akutnom kolecistitisu ne bi trebalo biti značajnijih poremećaja u biokemijskim testovima jetrene funkcije ili porasta lipaze.

U akutnom akalkuloznom kolecistitisu laboratorijski testovi nisu specifični. Leukocitoza i poremećaji jetrenih biokemijskih testova su česti. Kolestaza može biti i posljedica sepse, koledokolitijaze ili kolangitisa. Ultrazvuk se može učiniti kraj bolesničkog kreveta. Žučni kamenci se ne prikažu. Ultrazvučni Murphyjev znak i nakupina perikolecistične tekućine ukazuju na bolest žučnog mjehura, dok distendirani žučnjak, mulj ili zadebljala stijenka žučnjaka (zbog niskih albumina ili ascitesa) mogu postojati, već i zbog samog kritičnog stanja bolesnika. CT je također točan i može prikazati ekstrabilijarne abnormalnosti. Hepatobilijarna scintigrafija daje puno više informacija; neprikazivanje žučnog mjehura može ukazati na edematoznu opstrukciju duktus cistikusa, premda i staza žučnjaka sama po sebi može dovesti do istog nalaza. Nakon primjene morfija, koji dovodi do porasta. tlaka u Oddijevom sfinkteru te tako povećava punjenje žučnjaka, isključuju se lažno pozitivni nalazi.

Liječenje

Terapijske mjere su prijam u bolnicu, IV davanje tekućine i opioida. Obustavlja se peroralni unos hrane, a kod povraćanja se postavlja nazogastrična sonda. Obično se započinje liječenje parenteralnim antibiotikom zbog moguće infekcije, premda dokazi o koristi takve terapije nedostaju. Empirijska terapija je usmjerena prema crijevnim gramnegativnim bakterijama kao što su Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella i Enterobacter i može se postići kombinacijama kao što su piperacilin/tazobaktam 4 g IV svakih 6 sati, ampicilin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 sati ili tikarcilin/klavulanat 4 g IV svakih 6 sati.

Kolecistektomija dovodi do izlječenja i oslobađa od boli. Kad je dijagnoza jasna i kad bolesnik ima niski operativni rizik najbolje je učiniti kolecistektomiju unutar prvih 24–48 sati. Kod visokorizičnih bolesnika zbog teške kronične bolesti (npr. kardiopulmonalna bolest), kolecistektomiju bi trebalo odgoditi dok se stanje bolesnika ne poboljša, ili dok se upala žučnjaka ne smiri. Ukoliko se kolecistitis smiri, kolecistektomija se može učiniti nakon 6 tjedana. Empijem, gangrena, perforacija i akalkulozni kolecistitis zahtijevaju hitan kirurški zahvat. U bolesnika s vrlo visokim operativnim rizikom, perkutana kolecistostomija može biti alternativa kolecistektomiji.